尹杰

1.CHIVA术后可以正常行走，可少量多次活动。半小时以内活动量没有问题，像下楼遛弯、买菜做饭。办公室工作不影响，可以开车，公交类的交通工具像地铁半小时以内站立问题不大，避免久站久坐。剧烈运动如半小时以上跑步、力量型健身运动术后两周可以进行。术后一周内避免辛辣刺激饮食，避免烟酒。北京大学第一医院介入血管外科尹杰2.术后弹力绷带建议打一周左右，一周后到门诊复查拆绷带，外地患者可在家里自行拆绷带，并换上二级压力医用弹力袜，弹力袜建议穿2-3个月。曲张较轻患者可术后直接穿弹力袜。3.一周内伤口处不要沾水，如洗澡可购买专门的防水贴膜贴在伤口处，洗完澡将伤口擦干净，避免感染。4.术后常规不需要口服药物，伤口轻微疼痛是正常现象。若疼痛影响生活可口服消脱止-M或迈之灵。5.曲张的血管完全变平一般需要2-3个月，建议术后3个月左右到门诊复查。

下肢深静脉血栓患者健康教育1. 非手术治疗的急性期病人绝对卧床10—14天，患肢垫软枕抬高，高于心脏水平20-30厘米，避免膝下垫枕，注意保暖。2. 床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢及行静脉输液治疗，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。北京大学第一医院介入血管外科尹杰3. 注意患肢体温、脉搏及皮肤变化，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。4. 抗凝或溶栓期间，每日按时检查PT+INR、FIB，检查有无出血倾向，避免外伤。5. 经静脉使用抗凝、祛聚或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉。期间应注意有无胸痛、腰痛及憋气等过敏症状，出现后应立即报告主管医师。6. 高度警惕肺动脉栓塞的可能。若出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，立即报告医师，积极配合抢救。7. 说服病人戒烟，以避免尼古丁刺激引起静脉收缩。8. 进食低脂肪且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增高，影响下肢静脉回流。9. 下床活动后应指导病人正确使用弹力绷带或穿弹力袜，避免因弹力绷带包扎过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重。10. 对需手术治疗者应按医嘱尽快做好各项术前准备。健康指导：1. 康复后避免长期卧床。2. 如需要继续服用抗凝药物，应遵医嘱，定期复查PT+INR。注意观察有无出血倾向。3. 鼓励病人穿医用弹力袜逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量。

跑步是广受青睐的一种锻炼方式。坚持跑步会让人有一颗强大的心脏及心血管系统，并可以降低血脂和胆固醇，增加肺活量，保持身材，加强新陈代谢，延迟骨骼的退变，延缓衰老。在这个全民健身，追求健康的时代，跑步有如此这般多的好处，可是，腿上有静脉曲张，能跑步锻炼吗？ 这是让轻中度静脉曲张患者非常困扰的问题，大量门诊患者都会问到这个问题。北京大学第一医院介入血管外科尹杰1.静脉曲张能跑步锻炼吗？正常情况下，双腿的静脉血液要想回流到心脏，需要克服重力作用，由下到上回到心脏，必须通过小腿肌肉泵、下肢静脉瓣膜和胸腔内负压的作用，小腿肌肉泵又称为“第二心脏”，是一个辅助血泵，可以帮助下肢静脉把血液泵回心脏。另外下肢静脉有许多瓣膜，当血液回流心脏，这些瓣膜就开放，反之这些瓣膜则关闭，使血液只能单向行进不致反流，相当于一个单向阀门。因为各种原因静脉瓣膜弹性降低，不能承受血液的重力，会关闭不严，造成了血液倒流、淤积，长期下去就形成了下肢静脉广泛的曲张。静脉曲张在从事体育运动的人中发病的并不多。从血液动力学的角度进行观察，健康的人在运动时，由于瓣膜的功能正常，肌肉的规律性收缩使得深部静脉血液回流加速，皮下静脉的压力可较静止时还低，因此适度跑步锻炼，不仅不会引起下肢静脉曲张，恰恰相反，跑步可以使腿部肌肉活动增强，挤压静脉内的血液，使其流动更加通畅，还有助于预防和改善下肢静脉曲张。静脉曲张患者，因为静脉瓣膜功能受损应该避免像举重、快速冲刺短跑、跳远、投掷等引起腹压增高的活动，但是可以进行慢跑、游泳、单车、跳绳等运动。2.　静脉曲张怎样锻炼合适每次15分钟到30分钟的跑步，，可以使腿部肌肉活动增强，挤压静脉内的血液，使其流动更加通畅，有助于静脉曲张的缓解。很多静脉曲张患者有体会，下午腿酸胀不适的时候跑一会儿步，就感觉不那么难受了。因为在跑步时，腓肠肌的运动加大，静脉血管就象抽水泵一样将积存在处于曲张状态的静脉中的血液往心脏方面提供。同时，由于局部微循环的加快，使曲张静脉的新陈代谢也加快，静脉也能较快恢复正常。休息一会儿可以再次进行15分钟到30分钟的跑步。但是持续30分钟以上的中长距离的跑步会加重静脉曲张。这是因为长时间跑步会造成肌肉和血液里乳酸堆积阻断供氧，乳酸是氧气在体内新陈代谢的产物，每一个人乳酸值的产生、堆积、清除的能力，都是由他们自己身体素质不同而有所差异，在静脉曲张的情况下，身体对乳酸的代谢更慢，更容易造成疲劳，从而加重静脉曲张程度。3.如果想加强运动量，多跑一段儿时间怎么办？静脉曲张患者长时间跑步时需要采取保护措施，建议选用二级压力医用弹力袜。建议穿包住脚到膝盖的短筒弹力袜，只包住小腿到踝关节的弹力袜会造成脚部血液回流不畅，脚面肿胀。医用弹力袜有特殊的压力梯度，其以外部的压力抵消静脉高压，促使静脉血液回流心脏，加速乳酸代谢，使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状迅速消失，防止静脉曲张加重。4.跑步锻炼后注意什么事项？运动后不宜马上休息。运动后身体在随后数个小时内还会持续分泌乳酸，马上休息乳酸会随血液循环速度下降在肌肉组织中大量堆积，造成疲劳感觉的上升，所以跑步结束后应步行一小段时间再休息。血液循环和肌肉适当运动可以帮助身体代谢乳酸，让身体感觉更轻松。跑步后回到家中可以躺在床上休息，抬高双腿，高于心脏水平，成30度角为宜，能促进腿部血液循环，缓解下肢静脉淤血。运动后按摩和拉伸肌肉能帮助乳酸代谢。洗温水澡可以有效的促进血液流动，也是释放乳酸的好方法之一。充足的睡眠有利身体疲劳的恢复。应注意在运动后及时补充水分，但不可过多，以免减弱消化功能和食欲。饮食方面比以往适当增加些淀粉和蛋白就可以，如鸡蛋、牛奶,以容易消化的食物为主，同时可以多吃些碱性食品。多食用蔬菜可以帮助代谢乳酸，肉类不利于乳酸代谢。5.正常人跑步久了会不会得静脉曲张？从血液动力学的角度进行观察，健康的人在运动时，由于瓣膜的功能正常，肌肉的规律性收缩使得深部静脉血液回流加速，皮下静脉的压力可较静止时还低，所以进行适当跑步锻炼，不仅不会引起下肢静脉曲张，还有助于预防下肢静脉曲张。久经锻炼的runner腿上会有静脉隆起，像健美运动员发达的肌肉表面静脉明显突出，这种并非静脉曲张。6.分清静脉曲张的分期，可准确判断是否需要手术治疗当静脉曲张发展到一定的严重程度，需要及时手术治疗，否则跑步会加重静脉曲张，导致溃疡、出血、炎症、血栓等并发症。此类患者需要手术治愈静脉曲张之后可以安心跑步锻炼身体。0级，无可见或可触及的静脉疾病体征； 1级，有毛细血管扩张、网状静脉、躁部潮红；2级，有静脉曲张；3级，有水肿但没有静脉疾病引起的皮肤改变；4级，有静脉疾病引起的皮肤改变如色素沉着、静脉湿疹及皮肤硬化5级，静脉疾病引起的皮肤改变和己愈合的溃疡；6级，静脉疾病引起的皮肤改变和正在发作的溃疡静脉曲张的手术指证是：大隐静脉瓣膜有中度以上的反流，伴有疼痛、瘙痒、肿胀、破溃等症状影响生活，曲张程度进行性加重等。一般来讲，4、5、6期的静脉曲张是手术的绝对适应征，二期伴有症状、三期可以考虑择期手术。

血栓是一个令大家谈“栓”色变的话题，轻则致残，重则夺命。大家印象中一般都是中老年人容易得，但有一个年轻的群体，也时时刻刻受到血栓的威胁，这就是年轻的孕产妇。静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病，是导致孕产妇死亡的常见原因。随着城市化进展，晚婚晚育现象越来越明显，30岁以上的孕产妇越来越多。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。北京大学第一医院介入血管外科尹杰1.为什么孕产妇容易得血栓？ 孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制，我们管这种医学现象叫妊娠的高凝状态，有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多，但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周，导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4～5倍，并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20倍。（见图）另外剖宫术中使用麻醉剂可以导致静脉平滑肌松弛，而术后镇痛泵的使用和长时间卧床又使肌肉处于长期松弛状态，血流缓慢，下肢血液回流受阻，增加了剖宫产产妇的血栓患病率。80%以上的血栓部位发生在下肢，也就是双腿的部位，其他部位包括颈部、颅内、锁骨下、肺栓塞等。 2. 保胎儿和治血栓是不是矛盾？门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性，因为发现得了血栓，认为治血栓的药物对胎儿有影响，为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓，治血栓就不能保胎儿？其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾，忍痛打掉胎儿，放滤网，溶栓，等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可，但对于超过30岁，甚至35岁的孕妇来讲（35岁是一个分水岭，超过35岁医学上叫高龄初产，孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加），很多是通过试管婴儿，生殖技术辅助怀上孩子，非常不容易，胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿，又不妨碍治疗血栓？答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗，既能有效控制治疗血栓，又不影响胎儿发育、分娩。3. 深静脉血栓应该怎样规范治疗？对于深静脉血栓，国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法，可以预防血栓进展，促进血栓再通。非孕产妇的一般抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射，重叠使用口服的抗凝药物，通常为华法林。在抗凝治疗期间，特别要注意两个方面的问题，一个是要定期复查，另一个是不要中途自行停药。4. 抗凝治疗会不会引起胎儿畸形？妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素，这种药物不透过胎盘，因而避免了华法林的致畸风险。在2012年美国胸科医师学会发布的第九版抗栓与血栓预防实践指南（ACCP-9）中，推荐低分子肝素作为妊娠和围生期血栓治疗的标准抗凝药物。低分子肝素的优势包括良好的生物利用度、长血浆半衰期、可预测的剂量反应以及较少发生骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症，因而低分子肝素对孕产妇血栓患者是首选治疗药物。低分子肝素可更方便地给药，并且不需要行实验室凝血监测。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。华法林是治疗血栓最常用的抗凝药物，但因其能透过胎盘屏障，易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征，且受影响最大的时期是妊娠６～１２周，故在妊娠期抗凝的使用应慎重。华法林的胚胎致畸常表现为面中部发育不全、点状软骨发育不全、脊柱侧凸、近段肢体及指( 趾) 骨变短。孕 6～9周时给予华法林可影响到 5%的胎儿，孕第 2 个三个月和第 3 个三个月的早期使用华法林有可能使胎儿发生脑出血和脑裂。5.治疗血栓药物会不会引起出血？理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。低分子肝素根据患者的体重可以进行测算，选用合适的剂型非常重要。服用华法林需要定期抽血化验凝血指标，在达标范围INR2~3之间一般不会有出血反应。在抗凝治疗过程中，须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血，若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血，穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血，血尿、黑便，特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况，应立即停止用药，到医院就诊。6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩？对于接受抗凝治疗的孕妇，其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险，应在诱导分娩或剖宫产术前 24 h 停用每日 2 次皮下注射的普通肝素或低分子肝素，而给予每日 1 次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予 50%的剂量。分娩后 12 h 如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗，如果采用的是全麻，则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后 24 h。分娩后低分子肝素或华法林治疗的持续时间至少为 6周。7. 哺乳期的用药？理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁，因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育，同时保持乳腺的正常泌乳，减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。8. 孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网？滤网医学上叫下腔静脉滤器，可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有有致畸可能。对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。妊娠时置入下腔静脉滤器的经验非常有限，而且有可能增加滤器移位和下腔静脉穿孔的风险，故该方法应仅用于有抗凝治疗禁忌证或尽管已给予充分抗凝治疗但仍有再发肺栓塞的妊娠患者。9. 孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗？溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓，导管溶栓需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有影响，有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响，所以尽量避免使用。在妊娠深静脉血栓患者中给予溶栓治疗的经验非常有限，但对大块肺栓塞和血流动力学严重受损的妊娠血栓患者给予溶栓治疗很可能起到挽救生命的作用。尽管溶栓治疗有可能导致胎盘突然分离，但此并发症从未见报道。剖宫产和分娩后 10天内被认为是溶栓治疗的相对禁忌证，但已经有经阴道分娩后 1小时和剖宫产后 12小时溶栓治疗成功的报道。10. 孕产妇怎样预防血栓？为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防　①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动：孕妇应经常变换体位，保持适当运动，如散步，适当直腿抬高练习等，促使下肢静脉回流。③饮食：宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食，多饮水保持大便通畅。④衣着：穿宽松的内衣。产褥期健康管理　①正常分娩的产妇：抬高下肢，鼓励早期下床活动；剖宫产的产妇：除药物止痛外，术后６小时在床上行自主活动；通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生，从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。 媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针，其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素，通过有效预防最终安全分娩。11. 深静脉血栓康复期的治疗①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量PT 20-30秒，INR2-3，国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑，看是什么原因造成的血栓，如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的，诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查，看是否有易栓症因素，比如抗磷脂抗体综合症，蛋白C/S缺乏，狼疮抗体阳性，有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标，注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜：弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况，促进静脉血回流，因此，能够缓解和减轻下肢肿胀，有效预防下肢静脉血栓复发，降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息，适当的运动，半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主，多喝水，多吃一些绿色蔬菜与水果，忌辛辣刺激食物。12. 怎样预防血栓后综合征？大家所担心的怕血栓落下后遗症，说的就是深静脉血栓后综合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS），是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全，血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年，典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎，严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外，还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征，5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡，严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗，如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会（ACCP）指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者，应穿二级压力的弹力袜至少2年，如果患者已经出现PTS症状，则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物，如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。总而言之，孕产妇得了深静脉血栓并不是多么可怕的事情，及时发现，治疗得当是可以同时保住胎儿，又能治愈血栓，不落下后遗症的。对于血栓高危的孕妇朋友，采取适当的预防措施，可以有效的避免血栓形成。。

糖尿病足病变的分级和危险因素 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡与坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法:北京大学人民医院血管外科张学民北京大学第一医院介入血管外科尹杰 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染。 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis），无脓肿或骨的感染。 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。 5级 全足坏疽 糖尿病足的危险因素包括： 1、 足溃疡的既往史； 2、 神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）； 北京大学人民医院血管外科张学民 3、 神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好、血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）； 4、 糖尿病的其他慢性并发症（严重肾衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）； 5、 神经和（或）血管病变并不严重但有严重的足畸形； 6、 其他的危险因素，如视力下降，影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适等； 7、 个人的因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等。

尊敬的患者： 您好！在您即将完成住院治疗之际，作为您住院期间的主管医师 ,我将出院后的相关注意事项写于此，希望我的叮嘱能为您带来一些帮助！北京大学第一医院介入血管外科尹杰1.请您注意劳逸结合，保证充足的睡眠。2.请您务必开始戒烟。烟草中的尼古丁可致血管损伤，影响肢体血供，加重您现有的病情，因此，术后戒烟对您的康复非常重要。3.请您按时服用医生开具的出院带药。如您正在服用以下所列的抗栓药物，请务必遵医嘱用法用量，不要自行加减，定期复查。日常生活中，您还需多加观察有无出血倾向，如鼻腔出血、牙龈出血、黑便、皮肤不明原因的出血点或片状淤青。如有上述症状，应首先停药，尽早就诊。我科常用的抗凝、抗栓药物有：拜阿司匹林、华法林、波立维、贝前列腺素钠、西洛他唑、拜瑞妥。4.请您按照规定时间进行门诊复查。5.请遵医嘱尽量避免关节过度弯曲的体位，以免影响血供。6.无论您采用的是介入手术的方式还是外科手术的方式治疗此类疾病，出院后如医生无特殊交代，您都可以正常从事工作及一般性的家务劳动，也可进行适量的运动（如散步等）。部分患者应按医生指导进行必要的体育锻炼。7.如果您体内带有支架，请于各项检查前主动告知，以免发生意外。部分体内带有支架的患者会有异物感，尤其是支架部位临近关节者，请您不要紧张。8.如您是下肢动脉病变患者，请格外注意以下几点：⑴洗脚水温不宜超过40℃，且应小于10分钟, 避免用力搓揉，以防擦伤皮肤；⑵每日洗脚后仔细检查有无皮肤病变，如有发现应尽早就诊，切记不要自行处理或修剪；⑶如果您需要给足部保暖，请不要使用热水袋或电热毯此类热源，可穿厚毛巾袜；⑷请不要穿过紧的鞋，不要赤足走路。9.如果您是糖尿病患者，良好的控制血糖对您的康复非常重要。请务必按时服用降糖药物或注射胰岛素。制定适合自己的饮食、运动方案，并长期坚持。或详询内分泌专科医生。最后，希望您能记住我们是优质护理服务试点病房，并为我们提出宝贵的意见。也希望通过我们的不懈努力，能带给您一段美好的住院经历。如果有需要，请及时与我们联系。介入血管外科

患者提问：疾病:左腿上有血管留，大概是卡梅综合症病情描述:刚出生时血小板还可以，现在已经2个月了血小板是正常的10/1很低希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,所就诊医院科室:哈尔滨一大二院，北京儿童医院， 儿科北京大学第一医院介入血管外科尹杰北京大学第一医院介入血管外科尹杰回复： 卡－梅综合征(Kasabach－Merritt syndrome)常在新生儿期发病，表现为大腿皮肤红褐色斑疹，伴皮下血管瘤样软组织包块，往往累及整个下肢，并向阴囊、腹部及胸部蔓延；患儿同时合并消耗性血小板减少症。病变血管内血小板聚集和激活，引起血管内凝血，循环系统内血小板减少，同时消耗大量凝血因子。卡－梅综合征目前尚无统一的治疗标准和良好的根治方法，主要行对症治疗。患儿需定期复查血常规及凝血机制，如出现血小板及凝血因子减少引起出血倾向，应补充血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀等。另外有手术指征时亦可行外科手术治疗。 1 手术治疗 包括手术去除病灶和介入腔内治疗。手术切除肿块主要选择病变早期(病程最好在3个月内)体积小且解剖清楚、不邻近重要脏器的肿块。对于病程长、病变范围大的病灶，采用去容积疗法，即对不能完全切除的病例，切除部分血管瘤，可以减少失血，改善凝血参数。此法术后要严密观察伤口出血情况，谨防并发症出现。腔内治疗主要是用硬化剂(如无水乙醇)和微弹簧圈等栓塞肿块滋养动脉而使病变退缩，可反复使用多次。 2 药物治疗 治疗卡－梅氏综合征的药物有多种，多用于病变广泛、病程长或病变与重要脏器相毗邻等不适合手术治疗的病例。多种药物联用，治疗效果好于任何一种药物单独使用。常用药物有：①皮质类固醇，大剂量口服泼尼松可使血小板恢复正常，②干扰素α-2a。有一些成功治疗的报道。③长春新碱、环磷酰胺和放线菌素D。三者均为化疗药物，常用于对皮质类固醇耐药的病例。三者联用，对肿块退缩和凝血参数恢复效果明显。 3 加压治疗 病变部位在肢体者，可用气压袖带或弹力袜、绷带等加压包扎，迫使瘤体退缩，通常作为辅助治疗。祝早日康复！。

提起深静脉血栓这种疾病，大家应该不会陌生。与下肢静脉曲张类似，深静脉血栓也是血管外科最常见的疾病之一，且多发于秋冬季节。有不少患者谈“血栓”色变，没错，深静脉血栓的危险性较高，且有一定的几率导致肺栓塞。但是对于临床上过了急性期的患者来说，可以用药物保守治疗。在药物治疗上，首先应该保证剂量足够，且吃满一定的疗程，切忌擅自停药。那么除了药物治疗，还有什么方法能够帮助治疗深静脉血栓呢？北京大学第一医院介入血管外科尹杰穿医用弹力袜。在门诊上我一般会问深静脉血栓患者有没有穿过弹力袜，得到的答案基本上都是否定的，甚至很多患者不明白穿弹力袜与血栓的治疗有什么关系，下面简单给大家介绍一下：我们下肢的静脉血主要是通过深静脉回流的，只有小部分通过浅静脉回流，一旦深静脉形成血栓，就会导致血液回流障碍。而大部分的血液需要浅静脉来代偿，从而引起浅静脉扩张。所以在深静脉血栓的康复期，就需要用外部压力来抵消静脉压力增高，促进静脉血回流，缓解腿部肿胀，而有效的弹力袜自下而上对下肢会产生循序递减的压力，因此穿循序减压的弹力袜是解决这个问题的不二选择。研究证明，穿弹力袜能够促进下肢静脉血栓再通。如果没有其他禁忌症，我们建议下肢深静脉血栓患者穿医用二级弹力袜，长度尽可能覆盖受累静脉的全部范围。穿弹力袜不仅能够解决患者腿肿的问题，在一定程度上预防血栓后遗症的发生，而且能够促使患者早期下床活动，避免新的血栓形成。除此之外，对于长期卧床的患者，弹力袜也能有效预防下肢深静脉血栓形成。既然穿弹力袜对于下肢深静脉血栓有这么多益处，那我们何乐而不为呢？目前在下肢深静脉血栓的治疗上仍以预防为主、防治结合。弹力袜作为静脉血栓预防的专项护理，在医院手术科室术后防血栓上起着不可磨灭的作用。对于静脉血栓治愈不彻底的患者，则需要在医生的指导下，长期坚持穿用弹力袜。

血管炎是一种免疫系统疾病，与老百姓所说的脉管炎有一定区别。“血管炎”所描述的疾病在病理－解剖的角度至少包含两层意思：炎症浸润和血管壁坏死。进一步出现周围组织的坏死，供血血管受累的组织坏死，以及血管周围组织非严格意义上的血管炎症性浸润，产生肉芽性炎症反应。作为免疫机制介导的系统性疾病，血管炎病指临床上不同程度的一般炎症反应。按照严格的疾病分类学标准，感染所致的血管炎症也应属于血管炎，但他们并没有包括在血管炎疾病范围内。北京大学第一医院介入血管外科尹杰 临床上需要区分症状主要是由血管壁的炎症反应所致，还是仅仅是全身疾病的一部分表现。前者称为“原发性”血管炎病，后者称为“继发性”血管炎病。 一般来说，血管炎病并没有定义性的分类。主要由于每一种独立的临床表现都可在不同的疾病中交叉出现，因此难以对不同的临床疾患进行严格分类。然而，根据1992年Chapel Hill会议，原发性血管炎病可以分成以下几类： 累及大动脉的血管炎 颞动脉炎（Horton’s 综合征，大细胞动脉炎） Takayasu’s 动脉炎（高安氏动脉炎） 累及中等动脉的血管炎病 典型结节性全层动脉炎 Kawasaki’s综合征（川崎综合征，粘膜皮肤淋巴结综合征） 累及小动脉的血管炎病 Wegener’s 肉芽肿病 微小性多血管炎 Churg-Strauss综合征 皮肤白细胞性血管炎 Schoenlein-Henoch紫癜 其他血管炎病 Behcet’s病（白塞氏病） Cogan’s综合征 复发性多软骨病 中枢神经系统独立的血管炎 继发性血管炎病可分为以下几种： ——胶原病相关的血管炎病 ——骨关节病相关的血管炎病 ——慢性炎性肠炎相关的血管炎病 ——肿瘤相关的血管炎病 本文仅描述对导致动脉血循环障碍，影响相应器官血供并产生病变的血管炎病。 颞动脉炎和风湿性多肌痛症（Horton’s 综合征，大细胞动脉炎） 临床表现 Horton’s 综合征或大细胞动脉炎（颞动脉炎）是累及老年人的系统性炎症疾病。女性的发病率比男性高两至三倍。主要的受累器官为大、中动脉，特别是升主动脉，但也可发生于全身各部位。组织学改变是节段性的，与Takayasu’s 动脉炎类似。病因或发病机理尚未明确。 临床表现可能为一般的疲乏、发热、体重减轻和抑郁。通常都会出现如头痛、可触及的颞动脉改变、咀嚼肌“跛行”等的局部症状。对于患者最重要的症状是视觉症状：复视、视力降低直至失明。 如果肢体动脉受累，则可能出现典型的间歇性跛行症状，下肢严重缺血，或者上肢严重缺血所致的活动障碍。特征性的表现为锁骨下动脉延伸为腋动脉处的对称性的受累。这种改变也可出现于老年人，但不应与Takayasu’s 动脉炎相混淆。 大细胞动脉炎的一种特殊临床表现是风湿性多肌痛症，可导致滑膜炎。风湿性多肌痛症也可能是自身免疫性疾病的表现。 诊断 因为治疗不但具有副作用，而且需要维持好几年，所以应尽可能获得组织学上的诊断证据。随着治疗的进行，获得组织学确诊的机会与日渐少，因此必须在进行类固醇治疗之前取得活检。除非出现视觉症状，例如：有失明的危险，否则，都应该在开始治疗后第一天进行活检。应该切除几公分的颞动脉后支并薄层连续切片检查，如果结果为阴性，可在对侧重复取检。在不取活检给予治疗的情况下，鉴别诊断必须排除所有其他可能的疾病。 实验室检查基本毫无例外地显示非特异性炎症表现，但更特异的免疫血清学检查均为阴性。 治疗 颞动脉炎采用类固醇治疗，从每天口服相当于1mg/kg体重强的松龙当量的剂量开始。临床出现疗效时，按每周10mg逐渐减量，直至20mg。进一步可按照每周2.5mg减量，减至7.5mg的维持量。服用维持量至少十二个月。必须小心监测红细胞沉降率（ESR）和CRP（C-反应蛋白）来决定能否停药。复发，或者药量减少后病情恶化，则需要增加类固醇用量。与Takayasu’s 动脉炎不同的是，真正类固醇控制不良的病例少见。到目前为止，对于是否可能使用其他免疫抑制剂（硝基咪唑硫嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤），以减少类固醇剂量或用于控制疗效不佳的病例尚无统一意见。 单独的风湿性多肌痛症可采用低至30mg强的松龙当量的初始剂量进行治疗。注射非类固醇类抗炎药物的疗效并没有得到证实。 Takayasu’s 动脉炎 临床表现 Takayasu’s 动脉炎是主动脉及其主要分支以及肺动脉的慢性、进展性血管炎。发病多在中年前，女性多于男性。西半球较为少见，而东地中海区域和东方较之常见。病因和发病机理不明。Takayasu’s 动脉炎是一种主要以T细胞介导的免疫性疾病，其解剖病理标志是动脉外膜和中膜的大细胞性炎症转化。病程发展多年后才出现变性的动脉硬化改变。主动脉弓及其分支可能出现动脉瘤样扩张。表1为目前较为接受的病变范围分型。 表1 按照病变范围进行的Takayasu’s 动脉炎分类（根据1995年新加坡会议） 分类受累动脉 Ⅰ头臂动脉 Ⅱa主动脉弓和头臂动脉 Ⅱb主动脉弓、头臂动脉和胸主动脉 Ⅲ胸主动脉、腹主动脉及其主要分支 Ⅳ腹主动脉及其主要分支 Ⅴ主动脉全程及其主要分支 P+另外累及肺动脉 C+另外累及冠状动脉 疾病的病程为双相性，包括急性炎症期和慢性阻塞期，尽管长期来说，这种划分不很明显。据文献报导，临床上极少见到急性期，表现以一般的炎症反应（发热、盗汗、体重减轻、肌肉疼痛、关节痛）为主。 慢性期表现为不同的动脉阻塞综合征，最常见的是上肢，然后是脑部动脉。原则上，所有的动脉系统均可受累。长期预后要看动脉高压的严重程度及其后果，以及靠近心脏的动脉的病理改变性质：主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压和冠状动脉炎。 诊断 Takayasu’s 动脉炎主要累及大动脉主干，因此，只有在进行外科血管重建术时才可能得到病理证实，其他的所有试验仅仅能提示诊断。显示整条主动脉及其主要分支的动脉造影是必需的。早期急性期的腔内造影可为阴性，这个时候，作为慢性期的随访工具，超声检查显得十分重要：提示性的表现为动脉壁弥漫性的、光滑的、非硬化性的增厚。MRT和螺旋CT检查可以非常清楚地显示胸主动脉及其分支的病变。应该行经食道的超声心动图来记录并量化所有靠近心脏部位的病变。实验室检查的改变都是非特异性的，疾病标记物并不存在。 治疗 急性期的治疗包括长期使用类固醇，从每天1mg/kg体重强的松龙当量的剂量开始。监测患者的ESR、CRP和临床表现，数月后，类固醇用量可逐渐减少。低于Cushing阈值的维持量应坚持两年以上。如果在谨慎减量时，疾病的活动性增加，可以加用免疫抑制剂。每周注射10-25mg的氨甲蝶呤比环磷酰胺治疗方案的副作用小。评价疾病的活动性时，定期准确地了解主动脉及其分支的情况比监测实验室检查更为重要。 测量血压时应注意，某些情况下可出现单侧上肢血压下降。 慢性期的手术指征是大脑、肢体动脉和肾动脉的狭窄和闭塞，临床出现症状。随着介入手术的经验增多，根据狭窄闭塞的部位和形态，应优先考虑介入方法而不是外科手术。在急性期中，只有出现主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤濒临破裂和大脑低灌注情况紧急时，才需要进行外科手术和放射介入治疗。 2.7.9 血管炎的血管学诊断 肢体缺血综合征可发生于所有其他的原发性和继发性血管炎病。然而，血管学专家更为关注的不是这种综合征，而是肢体末端损害的诊断，或皮肤病变的多学科诊断。由于这些改变的特异性差，每一种可疑的血管炎都应该根据固定的诊断模式进行随访，包含以下三个基本要素：对原发循环系统疾病进行功能上和形态学的定性；分级的实验室诊断；对其他器官的血管病变进行全面检查。 血管影像学检查在这种时候确实提供了很多信息。超声波检查能对血管壁的构成提供可靠的数据，而血管造影的特点决定其不能提供这些信息。相反，血管造影可以对整个血管系统的病变情况提供完整的依据，而双重超声检查不能完成。 第一次的实验室检查应该包括：ESR、血象、CRP、类风湿因子、抗核因子的间接免疫荧光检测、ANCA的间接免疫荧光检测、SCL-70的间接免疫荧光检测、抗着丝粒抗体、狼疮抗凝剂、心磷脂抗体和补体。进一步的实验室检查应根据这些结果进行。 至于活检，临床上常规进行的皮肤肌肉活检经常取自于未受累及的肢体，由此获得的信息非常局限，并不能合理地运用。相反，极少活检是针对病变的颞动脉、肺、外周神经或皮肤浸润部位。如果外科医生和内科医生能够很好的合作，基本上所有的活检，包括开胸活检，都能够快速而安全地完成。确定为病变组织的活检标本病理学检查，能够为诊断提供依据。此外，因为治疗过程常常受到副作用，特别是系统性坏死性血管炎病的影响需要调整剂量和延长疗程，此时活检还可为评价疗效提供可靠的依据。

1.什么是靶向治疗？和化疗相比有什么不同?靶向治疗针对传统的化疗来讲是作用在新的位点的药物治疗，其实化疗跟靶向治疗都是药物治疗，化疗是作用在细胞内的各个位点上，比如每个细胞都有的有丝分裂不同的时相等。但是现在化疗这条道上，原有的细胞毒药物的路走到瓶颈了，再往上很困难很多新药没有出来。其实肿瘤增长不仅有细胞内的有丝分裂过程还有其他过程，比如说细胞周围的血管生成、细胞周围的环境改变对肿瘤的影响。恶性肿瘤需要启动、信号传导等引起无限增殖过程，如果阻断这个信号传导，即可阻止细胞增殖，针对这些靶点研制的药物就是现在比较热的靶向药物。 北京大学第一医院介入血管外科尹杰2.目前为止靶向治疗在肺癌治疗当中的地位是怎样的？目前大家对肺癌靶向治疗最熟悉的就是易瑞沙、特罗凯、凯美纳这三个药物。这三个药物其实作用机制大同小异，基本机制是一样的，他们给EGFR （表皮增长因子）突变的病人（有此靶点病人）的治疗生存期带来了巨大的变化。使他们的中位生存期从原来的一年左右一下提高到两年半到三年的生存期。这类药物对有这类基因突变的患者生存期的延长是非常明显的，是革命性的变化。 3.靶向治疗能不能明显提高患者的生存率？能否提高所有肺癌患者的生存率？一部分肺癌，比如EGFR突变阳性的病人对易瑞沙、特罗凯、凯美纳统称对TKI的药物敏感的病人，生存期的改善那是非常明显的，基本可以使病人的生存期一下子翻了两倍到三倍的时间。但是对于基因突变阴性的没有突变的病人我们到今天为止的治疗还是进步有限，但是也在进步，进步相对来说有限，这样的病人生存期在一年到一年半。 4.是不是所有的肺癌患者都推荐去做基因检测，首先要检测什么样的基因？各种条件都允许的话，我们建议是所有的患者都做检测。首先应该检测EGFR基因，其突变阳性的概率在我国非小细胞肺癌人中能够达到30%以上，等于1/3的病人一线就适合吃TKI药物。患者等待基因检测可能需要较长的时间（两周），但是这个等待是值得的（为决定治疗方案）。还有EML4-ALK另一类融合基因的检测，如果这个细胞发生融合基因表达阳性的话，另有靶向药物治疗，疗效类似于现在的易瑞沙、特罗凯、凯美纳对EGFR突变阳性病人治疗，但是发生率在我国加起来不过10%，我们优先做EGFR基因检测，再做EML4-ALK检测。5.哪些人群比较容易突变，跟性别、年龄、种族有没有关系？EGFR基因突变在白种人群里面，整体突变的机会低于百分之十几，而我们中国人全部非小细胞肺癌有30%多，纯腺癌能达到50%的突变。虽然易瑞沙、特罗凯是西方公司发明的药物，但是实际上真的是给我们中国人带来的利益远远大于给西方人，有人称之为上帝给中国人带来的礼物。从人群来说，一般就是女性、不吸烟、腺癌这一类的病人突变率甚至能高达百分之六七十，这一类是高突变的，另外年纪大的一些人可能突变率要比年龄小的一些人突变率高一点，70岁以上的突变率要高于50岁以下的突变率。6.目前为止肺癌靶向治疗常用的药物都有哪些？肺癌靶向药物有几类，一类是TKI类药物。这其中最典型的是EGFR基因突变类的药物，包括刚才说的易瑞沙、特罗凯还有国产的凯美纳。还有一类被大家忽略的单抗类的药物，作用在细胞膜外的单克隆抗体，也是阻断这一条通路的药物。还有抗血管生成的药物，比如安维汀。但是这些药物都需要和化疗联合在一起，要严格限制。任何药物都要在专业医生指导下，有它相关的毒性和副反应。医生一定会跟你讲你在其中获得的利益和相关副反应及风险，权衡完了以后而且要在监测之下才去治的，不是简单用药。 7.肺癌靶向治疗的疗程是如何确定的？靶向治疗目前传统的以一天一片易瑞沙、特罗凯、凯美纳这样的药物为代表，它的流程是目前吃一个月看疗效，看肿瘤有没有增长，如果一个月肿瘤长大了我们认为这个药是没效的，肿瘤没增长和肿瘤缩小这一类的病人我们主张一直吃到肿瘤进展为止。还有抗血管生成的这些药物跟化疗联合在一起，只要做化疗它同时会用，当化疗打到一定周期不做了以后，经济条件允许又没有不能耐受的副反应，一个月用一次一直用到疾病进展，这叫做维持治疗。8.肺癌靶向治疗能和放化疗同时进行吗？先化疗还是先靶向药物治疗，由医生，患者商讨后决定，但目前不主张同时使用，主要是不增加疗效。另外，目前尚未发现先打化疗，无效后再吃TKI类的药物会降低了TKI类药物的疗效，放疗也是同样的，不会影响。抗血管生成药物，还有单抗类的药物必须要跟化疗联合在一起才有效才能起到明显的效果。至于放疗，有些药物是可以的，没有看到严重的不良反应。肺的放疗跟TKI类的药物联合会不会增加放射性肺炎相关的研究，目前为止并没有看到明确的数据增加，但是毕竟目前的相关数据和相关的资料还不够特别充沛，但是在某些特定的病人某些在医生觉得需要的时候这样做我觉得是没有问题的。 9.放化疗刚刚结束的时候，有的病人有肿瘤缩小的趋势，这样的病人有医生建议服用靶向药物，这样的方式是否合适？这是非常值得争论的问题，在医生之间也有争论。原则上如果有瘤负荷比较多，我们考虑提前把TKI类药物加上去，如果疗效非常好或者病人耐受比较差或者各种各样的其它情况我们可以休息一段时间，等疾病进展了再吃TKI类的药物。还有分期不同，比如放化疗ⅢAⅢB期的放疗化疗同时做的病人，病灶局限在放射野之内，这一部分病人放化疗结束以后其实目前并不主张用TKI类药物。有一些Ⅳ期的病人在某种情况下换药维持，那个是需要医生根据病人的具体情况来具体是不是用，不能一概而论是还是不是，还需要专业医生做分析。10.靶向治疗常见的副作用有哪些？主要副反应就是皮疹、腹泻、皮肤瘙痒这些问题。但是这些问题轻的没有什么特别的处理。皮肤科抹一些带有激素抗生素的软膏，如果实在难以耐受需要停药，我们先在停药之前一天一片改成隔天一片看一下，这都是没办法的办法。实际上我们并不主张这样，并不愿意让病人停药，毕竟肺癌是要人命的我们还是愿意足量足疗程给药。而实际上因为不能耐受副作用而停药的患者非常少，可能在3%—5%左右。 11.吃了靶向治疗药物几个月以后疗效下降，这个是不是证明已经耐药应该换药了？这个也是很有争议的问题，疗效下降指的是什么？可能有些病灶增大了，有些病灶没有变化，有些病灶缩小了。举个例子，比如病人吃TKI类药物 ，肿块5公分变3公分变2公分一直2公分，就认为对病人有效，我们一直吃下去。但是肿瘤从最小2公分一下子长到3公分我们就认为是肿瘤进展了。但是是不是就应该立刻停药或者换药，目前还有争论。

来我门诊就诊的很多青年女性患者很多都会说，是从怀孕后患有的静脉曲张。根据研究统计，约有1/3的孕妇会产生严重程度不等的下肢静脉曲张或微血管扩张。而且在怀孕时期，曲张的静脉不只出现在双腿，在身体其它部位，例如颈部及会阴部也可能会出现。这是因为一方面怀孕期间增大的子宫会压迫腹腔脏器，影响静脉回流；另一方面增加体重加重下肢的静脉回流负担。一般来说，怀孕妇女的下肢静脉曲张是单纯性的，经过休息和睡眠后，静脉曲张的程度可见减轻。如果不见减轻，且水肿逐渐向小腿、大腿、会阴部、腹壁甚至全身发展蔓延，并伴有高血压和蛋白尿，则应考虑是否有妊娠中毒症的可能，要尽早去检查治疗，以免对孕妇及胎儿产生不利后果。北京大学第一医院介入血管外科尹杰怀孕期间主要是避免长时间站立或坐着不动，至少每一小时应改变姿势或来回走动以促进下肢血液循环。避免穿过紧的鞋、袜，晚间睡眠时应适当抬高下肢以利静脉回流。孕期应每天做些温和的运动，如散步、柔软体操，以增加肌肉血管的弹性，促进血液循环。孕期静脉曲张弹力袜可帮忙妊娠期妇女由于子宫增大，后倾及腹腔内压增高，可对腹腔静脉形成压迫，使静脉内压升高，阻碍下肢静脉回流。加之妊娠中晚期血量增加，活动减少，使得静脉壁变薄，易扩张，尤以下肢浅静脉变化为著。这些不利因素使得妊娠期妇女成为下肢静脉曲张的好发对象，患病率明显高于未妊娠妇女。妊娠期下肢静脉曲张的病变局限，多以踝部和小腿部浅静脉曲张为主，且曲张程度为轻。主要表现为小腿及踝部浅静脉扩张、蜿蜒、迂曲，一般不会出现肢体肿胀及皮肤营养性变化，分娩后，子宫复原，腹内压下降，下肢静脉曲张可以不同程度缓解或消失。对妊娠期静脉曲张的治疗无需 [2]手术治疗。主要在于适当增加妊娠期活动，避免过久站立、久坐少动，以改善下肢血液循环，预防及减轻静脉曲张。另一项重要措施是应用医用弹力袜，人为改善下肢血液循环，使下肢水肿减轻，因曲张的静脉引起的疼痛和不适得以缓解，防止静脉曲张程度加重。应用医用弹力袜有所讲究：一是选择合适的弹力袜。所谓“合适”，即穿上后感觉踝部压力最大，小腿次之，膝以上最小，并且不影响膝关节活动，坐下或下蹲时不会起褶，舒适贴身。如果穿上弹力袜后感觉整个袜子的压力基本一致，则为不合适，其弊大于利，不仅不改善血液循环，反而阻碍血运。二是根据病变部位选择袜子的长短。由于妊娠期静脉曲张病变多局限于小腿及踝部，故选择膝长型的袜子即可达治疗目的，个别累及大腿静脉者方用更长些的腿长型弹力袜。三是注意袜子弹力和压力的大小。妊娠中晚期为预防下肢静脉曲张，应选择低压弹力袜(预防型18毫米汞柱)，治疗则用中压(治疗型20—30毫米汞柱)，不宜用高压型弹力袜。孕期静脉曲张防治措施孕期妈妈十分辛苦，时刻要关心胎儿的健康状况，为孩子担心。其实，孕妈妈们更需要重视自己的健康，只有自己健康才能确保宝宝的健康。那么孕期静脉曲张有哪些防护措施呢？（1） 经常做下肢曲升活动，可以调解小腿肌肉泵的作用，增加静脉血液的流速，促进下肢静脉血的回流，减少下肢静脉压力（2）睡眠时用枕头垫高双腿，促使静脉血回流；避免用过冷或过热的水洗澡，与体温相同的水最为适宜；防止便秘，如有慢性咳嗽或气喘应彻底治愈，以减轻静脉压。（3）有条件的应购买循序减压弹力袜。这样可以减轻静脉压力，防止静脉曲张。（4）应摒弃传统的产后“坐月子”的陋习，产后早期下床活动下肢，曲伸踝关节，方法是：双脚尖不动，抬脚跟，如此反复锻炼，可以调动小腿肌肉泵的作用，加速下肢静脉血的流速，有利于下肢静脉的回流（5）产后继续使用弹力袜，这样一方面可以预防下肢静脉曲张和深静脉血栓形成，另一方面能保持体型的作用。

主动脉夹层大多数非医学人士没听过这个病，非血管专业的医生也不太了解这个疾病，这儿就做一个简要的科普，跟大家说说主动脉夹层是个什么病。北京大学第一医院介入血管外科尹杰主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，一旦出现内膜层撕裂，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。1病 因1.1 主动脉中层退行性变 正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。中层变性被认为是首要的易患因素。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变，在主动脉壁受慢性刺激时引起夹层分离。如有遗传性结缔组织缺陷的马凡(Marfan)及埃勒斯-当洛斯(Enler-Danlos)综合征等，多见于中青年，常致近端夹层。1.2 高血压 可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展，为AD最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型AD者有高血压。1.3 妊娠40岁以下妇女有半数夹层分离发生在孕期，典型的是在孕期的后1/3，偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。1.4 其他 先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄；动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤；而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。2 临床分型根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：A型：不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层；B型：未累及升主动脉的所有夹层。Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型。3临床表现3.1 胸痛 最常见的首发症状，占74%~90%。难以忍受的撕裂样疼痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等，吗啡不能缓解。3.2 猝死 早期死亡主要原因是AD破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉。通常由于急性心包填塞或大量出血进入纵隔、胸膜腔而导致猝死。3.3 神经系统症状 临床可出现晕厥(9%)、脑血管意外如偏瘫、意识障碍(5%)、截瘫等症状，易误诊为脑血管意外。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者，常系近端夹层破入心包腔致心脏填塞，偶或因降主动脉破裂溃入胸膜腔之结局。4做什么检查能确诊主动脉夹层？确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。对于孕妇可以做MRA无放射线辐射，对胎儿也没有影响。5保守治疗对于急性夹层的患者，无论要采取何种治疗手段，首先应进行相应的保守治疗：控制血压，控制疼痛。一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。手术治疗在患者情况适当稳定后，治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言，对于Stanford B型主动脉夹层，以微创腔内治疗为主。治疗的依据包括以下情况，或者说手术适应征：夹层持续扩大，表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛无法控制；或是主动脉的主要分支，如肠系膜上动脉、肾动脉缺血。主动脉夹层微创腔内修复术是通过杂交手术或各种腔内修复巧术（烟囱、开窗、模块分支支架）来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的Stanford B型主动脉夹层。A型主动脉夹层是死亡率最高的动脉疾病，具有很高的死亡率和并发症发生率。外科手术治疗的主要目标是挽救患者生命。以往相对保守但最简单安全的治疗方法是单纯行升主动脉或部分升主动脉替换手术，以达到消灭原发破口挽救生命的目的。由于外科技术、麻醉、器官保护和术后护理等领域的进步，主动脉手术血管替换的范围逐步扩大，从而降低残余病变主动脉并发症的发生率。目前Stanford A 型的杂交技术早期采用手术加人工血管植入血管腔内法。

1.什么是CHIVA技术？在国内外发展状况如何？CHIVA技术简介北京大学第一医院介入血管外科尹杰CHIVA是一段法文的首字母缩写，即“保留大隐静脉的血流改道手术”，翻译过来就是“基于血流动力学，慢性静脉功能不全的保守手术治疗”，是30年前一位法国医生发明的，他最早探索血管的超声检查，发现静脉曲张与下肢静脉压力升高和血液倒流有关，从而设计了CHIVA的手术方案。CHIVA手术与以往的破坏大隐静脉的手术不同，它是在保留大隐静脉的基础上做血流改道，微创却能根治静脉曲张。CHIVA手术的发展史与现状CHIVA手术距今已经有30多年的历史，但是一直没有在全世界推广开来。CHIVA手术的技术门槛较高，非常依赖于超声技术。超声医生不做外科手术，而真正懂超声的外科医生又很少。虽然美国和欧洲的血管外科指南都曾提到过CHIVA技术，但是一直没有做出相关推荐，因为这种手术对外科医生有较高的要求，能掌握的人很少，不像射频、激光等手术依赖于器械，对人的操作要求也比较低。CHIVA技术非常依赖于术者的经验和对超声技术的掌握，目前在CHIVA手术的发明国法国实施该技术的静脉曲张病人不到10%，采用该技术最多的国家是西班牙和意大利，而美国开展CHIVA手术的医生相对较少，目前在全中国能真正独立做好CHIVA手术的外科医生寥寥无几。CHIVA手术的前景CHIVA手术是通过改变下肢静脉血流动力学的原理治疗静脉曲张，同时保留了大隐静脉，一方面能够取得良好效果，另一方面由于不需要剥除大隐静脉，创伤小、恢复快，而且保留的静脉血管能够满足今后血管移植的需求，符合当今的微创需要，得到越来越多人的推崇。2.CHIVA手术与传统手术以及其他治疗静脉曲张的微创手术有什么不同？各有什么优缺点？静脉曲张的发病原理腿上的静脉分三个主要的系统：中间的深静脉、内侧的大隐静脉，和外侧的小隐静脉。大隐静脉和小隐静脉统称为浅静脉，约80%的静脉曲张是大隐静脉曲张，所以我们见到的大多是内侧静脉曲张。大隐静脉在大腿根部汇入到深静脉即股静脉中，而小隐静脉是通过膝盖后侧的腘静脉汇入到深静脉，二者都是通过汇入深静脉回流到心脏，经过肺，把腿上的静脉血液、毒素和代谢产物排泄干净，再变成有营养的静脉血回来，起到循环的作用。我们知道重力作用下水往低处流，那么血液为什么能逆着重力向上走呢？主要靠两方面因素：一方面，人每走一步，小腿肌肉会收缩，将血液往上挤压；另一方面，人的每次呼吸、心跳，都会在胸腔里产生一个负压的吸力，将血液向上吸引，所以在小腿肌肉和胸腔负压的作用下，小腿血液会从下往上流。人在静坐的时候，由于小腿肌肉没有挤压的作用，血液上行到一半就可能会倒流，这时就要靠静脉的瓣膜作用。瓣膜相当于一个单向的阀门，血液向上走的时候打开，向下走的时候关闭，能防止血液倒流。而发生静脉曲张之后血管会增粗，血管弹性纤维下降，瓣膜在应该关闭的时候关不严，会留有一个缝隙，血液由于自身的重力作用顺着缝隙向下反流，反流的血液中的有毒物质、代谢废物排泄不掉，会於在腿上，刺激腿疼、胀、痒，导致曲张进行性加重。也就是说这根曲张的血管在这里不仅不起作用，反而起到坏的作用。传统手术传统手术是把这根曲张的血管彻底切除，最早叫“大隐静脉高位结扎剥脱手术”，完整地把大隐静脉所有的属支切除，这类手术最早称为“十八刀”，因为一条腿可能需要开18个刀口，创伤非常大，患者也很痛苦。手术方法是在大腿根部开一个约十公分的切口，将大隐静脉汇入股静脉的地方结扎、切断，再将其五根重要的属支：股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉完整地切断，最后用剥脱器或剥脱导管将从大腿根到脚踝这一条腿长的血管完整地抽走，分支曲张地越严重，切的刀口也越多，术后恢复的时间也比较久。由于手术医生的经验不同，处理血管的彻底性也各不相同。一些基层医院的医生对解剖不熟悉，临床经验较少，可能导致术中出血较多，而术中出血多会引起视野模糊，这种情况下可能会遗漏某些血管。因此，尽管是采用这种彻底的剥脱手术，复发率也比较高。总结起来就是：手术大，范围广，出血多，有遗漏，恢复慢，有并发症。激光手术用激光治疗静脉曲张不需要取出血管，而是用一根导管从脚踝或膝盖位置进到大腿根部，通过热消融的作用将血管从内部烧死，使血管纤维化，不通血液，血液便不再倒流，再结合点状剥脱或硬化剂将其封闭。激光治疗也存在一些副作用：如果激光治疗仪的功率过高或者烧的时间比较久，可能会烧破血管壁造成穿孔，灼伤皮肤。后来对激光技术进行了改进，改进之后选择合适的功率和消融时间，并且推荐从膝盖部位进导管，烧大腿段血管，小腿段结合点状剥脱和硬化剂，这样小腿部位出现麻木的几率会低一些射频消融手术最近五年出现了一种新技术叫“射频消融”，也是通过热消融的作用，它的改进点是消融血管的功率比较集中，并结合麻醉肿胀液。在整个大腿段即从大腿根部到膝盖的位置用一个超声探头探及血管，在血管周围注射麻醉肿胀液。一方面，患者局部的疼痛感会有所减轻，另一方面也能把血管压闭。因为血管越粗，导管在血管内部接触的面积越小，就有可能会烧不全，之后出现血管再通。所以先用麻醉肿胀液将血管挤成一条缝，使导管在血管内接触面积比较广，疗效也会更加显著。这种在超声引导下注射麻醉肿胀液的射频消融手术目前在国内许多中心作为主流的推荐，一般用来治疗大腿段曲张。这种射频消融在国外是分期治疗的，有些患者大腿段治疗之后，小腿段没有反流所以不需要处理，曲张的血管也会自行消退，而对于穿静脉反流的患者需要进行二次处理。在中国，患者普遍追求彻底的治疗，所以目前在国内各大中心一般会结合点状剥脱或硬化剂处理分支。这种技术存在一些缺点，如术后疼痛感较强。由于热消融会出现热损伤，所以会有穿孔及继发血栓的可能，导丝进入大腿根部大隐静脉汇入股静脉的位置两公分左右，一边后退一边加热，此时如果导丝进的位置比较深，便会继发深静脉或股静脉血栓，甚至血栓脱落造成肺栓塞。与射频消融类似，国外还出现了一种新技术“打胶”，与射频消融相比，打胶不会出现热损伤，疼痛感也会相对轻一些。硬化剂手术从90年代 开始，一些民营医院开始使用单纯的硬化剂治疗静脉曲张，早期是液体硬化剂，不需住院，不用麻醉，但是复发率非常高，几乎是百分之百复发。后来对其进行改进使用泡沫硬化剂，将空气与泡沫以一定比例混合，由于泡沫与血管接触面积比较大，能比较牢靠地闭合血管，但是对于一些曲张比较严重或者较粗的血管，复发几率仍然很高。以上介绍的几种方法都是破坏大隐静脉的，血管破坏或封闭之后无法再生，如果病人将来需要冠脉搭桥，便没有了宝贵的自体静脉血管。CHIVA手术原理及优势大隐静脉在大腿根部汇入深静脉，然后顺着髂静脉、下腔静脉汇入到心脏。而发生静脉曲张的根源是大隐静脉汇入深静脉处瓣膜关闭不全，深静脉血液倒流至大隐静脉，导致大隐静脉的一些分支发生曲张，即压力和瓣膜关闭不全的问题引起的静脉曲张。CHIVA手术的原理就是寻找这些瓣膜关闭不全的地方，并不是所有的大隐静脉都是在大腿根部出现反流，也可能在大腿中段、小腿部分交通支的位置，或者在小隐静脉处反流。通过超声定位，可以找到血管的反流点EP点和再回点RP点，在切断血管之后需要保留RP点。也就是血液不从大腿根部汇入深静脉，拐弯通过大腿段和小腿段的分支汇入深静脉，使血液循环起来。如果断掉反流点，而又没有回流点，那么腿上的血液无法正常回流，会激发静脉血栓。另外，已经发生曲张的一些属支也可能出现反流，我们一般通过几个小口将反流点结扎，保留回流点，将无功能属支切除。CHIVA手术更加注重术前的准确评估，制订个体化手术方案，术中术后患者更加舒适。这需要手术医生熟练使用血管超声，懂得下肢静脉解剖及血流动力学，明确如何制订手术方案，熟练掌握外科手术技术，这样才能做到几乎零出血、小切口地完成手术。一台简单的手术就能解决大隐静脉血管反流问题和静脉压力升高的问题，保留大隐静脉主干（以防未来动脉病变的佳移植材料）、局麻、不需住院、恢复劳动快、避免全麻和腰麻的并发症，满足了大多数人对手术的期望。3、CHIVA手术适合哪一类静脉曲张患者群体？理论上CHIVA手术适合绝大多数静脉曲张患者，静脉曲张总共分6期：毛细血管扩张、单纯静脉曲张、伴有水肿的静脉曲张、出现色素沉着及皮肤硬化湿疹、愈合性溃疡、不可愈合性溃疡。1期静脉曲张不适合做CHIVA手术，因为病因不是血管反流，而是血管弹性下降，且血管比较表浅，与深静脉不相关。之后的2到6期都可以进行CHIVA手术，但是如果出现了严重的并发症如大隐静脉全程血栓，则不适合做，因为血栓堵住血管无法做血流改道。对于一些局部的局限性血栓，或者大隐静脉属支的血栓可以做CHIVA手术。4、适合做CHIVA手术的患者手术指征上有什么要求？一般来说2—6期的静脉曲张都适合做CHIVA手术，2—3期患者实施CHIVA手术会相对简单一些，所以我们主张在静脉曲张3期之前做手术。静脉最开始是某个分支扩张，然后是主干反流，多个分支曲张，严重的时候患者前前后后会有很多曲张的血管，此时超声定位难度系数要高很多。推荐患者早期手术的原因是创伤小，恢复快，不留后遗症，手术实施得心应手，难度系数低很多。而手术做的越晚难度系数越大，复发率也相对较高。5、CHIVA手术对医生有什么要求？开展手术的医院需要具备哪些条件？CHIVA手术的实施对医院基本没有要求，只需要无菌的手术室和一台普通的超声。但对医生要求较高，外科医生除了需要有基本的操作和解剖知识之外，还需要熟练掌握超声的操作、基础知识及调配，需要对超声各个项目的检查非常熟悉，包括测血管直径、血管反流，以及配合一些反流试验来定位重入点和反流点。6、静脉曲张引发的老烂腿适合做CHIVA手术吗？理论上6期静脉曲张引发老烂腿是静脉曲张最严重的一期，同样也可以通过CHIVA治疗。需要用超声定位评估血管的总体状况，明确是因为单纯的反流引起的老烂腿，还是合并一些其他的问题。出现老烂腿的情况不仅仅是静脉曲张这一种疾病，其他如血栓后遗症、髂静脉压迫等疾病也会引起老烂腿。所以我们需要术前对患者进行超声定位评估，精准定位，确诊是不是单纯的静脉曲张，排除其他问题，方可进行CHIVA手术。

1、避免久站久坐：长时间站立不利于血液循环，如果工作性质决定了必须久站，那就每隔几分钟将身体重心向另一条腿转移一次，久坐者需45分钟起来活动一次。 2、经常锻炼：散步和游泳时促进下肢血液循环的好办法，可以根据医生的建议选择适合自己的运动强度。 3、注意穿着：不要穿高跟鞋，低跟鞋对预防下肢静脉曲张更有益处。北京大学第一医院介入血管外科尹杰 4、抬高下肢：为了促进血液循环，每天将下肢抬高到高于心脏的水平一到两次，比如躺下时，将下肢垫高。 5、热敷：睡前用热水泡脚，浸泡患肢，能起到消除疲劳、活血化瘀的功效。切勿用冷水泡脚。 6、合理饮的饮食：麦片、新鲜的水果蔬菜等可以缓解便秘，而限制盐的摄入，则可以避免水肿的发生。

患者：药物名称：去痛片 ，速效感冒伤风胶囊、穿心莲、牛黄 、雷尼替丁 服用说明：去痛片，速效感冒伤风胶囊，头痛时吃 穿心莲、牛黄 ，上火时吃北京大学第一医院介入血管外科尹杰 这次的检查完全是偶然，老人家年纪大了做下体检，偶然发现B超有问题，做彩超发现有动脉瘤，才去做的CT增强扫描。该部位用手压并无痛感。患者偶尔有头痛，不失眠。1.能否保守治疗 1.如果采取手术的话，病人已60，能否承受得了，以及副作用的大小 2.家里经济条件一般，请求医生提供经济的治疗方式，不胜感谢。 北京大学第一医院介入血管外科尹杰： 您好，根据检查结果，您的髂动脉瘤大小比较大，特别是右侧，有条件手术最好。保守治疗主要是控制血压在120/80mmHg以下，没有出血性疾病的话可以服用蚓激酶等溶栓药物。手术治疗有腔内修复和开腹手术两种，前者创伤小一些，但费用贵很多。后者创伤大一些，比较彻底，费用便宜很多。手术对60岁的人可以耐受。 注意所有抗凝、溶栓类药物都有出血的风险，请在医生指导下应用。 祝早日康复！ 如果对您有帮助请写条就诊经验，或者投个票，谢谢！

到了夏天，门诊来看腿肿的患者越来越多，说腿胀得难受，用手按压小腿，一按一个坑。很多患者在内科查了一大圈，化验、彩超、CT、核磁都没有发现异常，可腿就是一直肿胀，丝毫没有缓解的迹象，这是怎么回事？为什么偏偏在夏天容易腿肿？北京大学第一医院介入血管外科尹杰1.为什么夏天容易腿肿腿肿是人体下肢组织间隙有过多的液体积聚使脚脖子附近肿胀，很多内科病可以造成腿肿，但是跟季节相关性不大。夏天季节性腿肿的罪魁祸首是真菌感染。这部分患者很多足部有足癣、脚气、灰趾甲等真菌性疾病。因为夏天炎热潮湿，真菌容易繁殖生长，足趾皮肤裂缝、趾甲缝、趾甲尖是致病真菌常见的入侵途径，真菌感染会造成淋巴管堵塞，下肢淋巴回流不通畅，从而造成腿肿，季节性和周期性比较普遍。2.什么是淋巴水肿　真菌感染堵塞淋巴管，淋巴回流受阻致淋巴管内压增高，淋巴管扭曲扩张，导致淋巴液逆流，最终影响毛细淋巴管吸收组织间液和大分子物质，使体内水钠潴留于皮下间隙，加重皮下水肿，这就是淋巴水肿。简单的说就是真菌感染堵塞淋巴管造成的腿肿就是下肢淋巴水肿。3.有什么检查能够确诊“淋巴水肿”？有没有别的疾病的可能？肿胀的淋巴管通过彩超、CT、核磁共振还真看不出来，所以很多人做了很多检查，哪哪儿都正常，可腿就是肿，找不着病根在哪儿。目前还真没有明确的检查能够确诊淋巴水肿，国内能开展淋巴造影的医院非常少，多应用于丝虫病、象皮肿等严重淋巴管疾病，用来诊断下肢淋巴水肿有点高射炮打蚊子的意思。下肢淋巴水肿是专业的血管外科医生根据患者病史、症状和体格检查和临床经验做出的诊断，通常是一种排除诊断。诊断的前提是结合脚部的灰趾甲、脚气、足癣等真菌感染病史，排除一些有腿肿症状的内科疾病，可以从以下几个方面考虑。一看是否慢性肾病，伴颜面部肿胀，考虑是肾源性。一般做一个尿常规足够了，看有没有尿蛋白，有尿蛋白那肾一定有问题，需要看肾内科。二看是否心脏方面有问题，心脏病患者多数有多年的慢性病史，可能长期服用相关药物，可以做心脏彩超检查明确。三看有没有肝病，肝功能不好同样可以引起低蛋白血症，造成浮肿，查查巩膜黄不黄，皮肤有没有发黄，抽血查个肝功能。四看是否内分泌疾病，如甲状腺功能减退，这方面可以通过抽血查甲功，T4降低而T3正常可视为早期诊断甲减的指标之一。五要看是不是腿上长血栓了，一条腿肿，另一条腿正常，这种更多见于静脉血栓性疾病，有一定的危险性，建议到血管外科就诊。深静脉血栓形成一般突发肿胀伴有疼痛，有血栓脱落肺栓塞致死的风险，到血管外科开个下肢深静脉彩超就可以确诊。六看是否药物性腿肿。好多人有高血压，服用降压药物如钙离子拮抗剂，硝苯地平缓释片等一部分人会造成腿肿，一般不严重，身体适应后会减轻，如持续不缓解可以考虑更换药物。引起腿肿的原因很多，可以是全身性疾病的一个症状，也可能是下肢局部疾病的症状之一，故必须到医院检查，查明病因，才好进行合理的治疗。4. 有什么方法预防下肢淋巴水肿？对于预防腿肿，可以采取以下措施来进行防治。人体正常有抵抗外界细菌、真菌入侵的机制，但免疫力低下的时候容易得细菌、真菌感染，通俗的讲就是“抵抗力低”，与熬夜、上火、睡眠不足、休息不足有关。因此保证良好的唾眠，起居有规律。保持乐观情绪，坚持适当锻炼，如散步、慢跑、健身器械锻炼等，以增强体质，提高适应能力。部分患者有特别讲卫生，喜欢频繁的剪脚趾甲。脚趾甲剪太短不好 ，因为人体趾甲是有保护作用的，能防止真菌入侵，而趾甲剪得太短会造成保护屏障丢失，真菌轻而易举入侵体内。一般留1-2mm比较合适。选择宽松透气鞋子，标准是不捂脚。选择富含维生素食品，适量补充蛋白质和钙，推荐喝牛奶。芹菜、西红柿、蘑菇、水果以及豆制品等食物可多吃一些。避免睡觉之前喝过量的水。夏天可以吃一些利尿的食物，比如西瓜、绿豆、冬瓜等，排出滞留体内的多余水分，醒来后稍微运动一下腿部，腿部浮肿能减轻。5.怎样治疗淋巴水肿？要重视饮食和生活调理，适量补充蛋白质，加强运动锻炼，穿着松紧适宜的鞋袜，防止皮肤损伤。浮肿严重时，可服用这些药物，应在医生指导下合理应用。减轻局部水肿药物如下几种。马栗果种籽提取物如迈之灵；黄酮类，橙皮苷如地奥司明；化合药物包括羟苯磺酸钙。其他植物成分如草木犀流浸液片消脱止-M片。使用静脉活性药物的原理的增加静脉张力和毛细血管通透性，黄酮类药物可以影响白细胞和上皮细胞而减轻炎症和水肿。马栗果种籽提取物（七叶皂苷）对于减少水肿、疼痛和瘙痒有效。地奥司明，橙皮苷，和微粒化纯化黄酮类药物可减少痛性痉挛。足部真菌感染可以外用酮康唑软膏。

北京大学第一医院介入血管外科尹杰下肢静脉曲张是一个常见的疾病，发病率达到10％以上。手术治疗非常复发率很高，国外权威统计达到20%到30%。做过手术腿上的静脉曲张又复发了该怎么办？为什么静脉曲张手术后容易复发？我们先来了解一下静脉曲张是如何产生的。腿部的静脉血液流回心脏，是逆着重力往上走的，就像小汽车爬坡一样，促使小车向上爬的外力有三个，一个是小腿肌肉收缩产生的往上挤压的推力；一个是人吸气时对血液向上的吸力；还有一个是心脏舒张时对血液向上的吸力。这三个力会促使血液小车向上爬坡，但人在呼气以及心脏收缩的时候，对血液是没有吸力的，所以血液小车会受重力影响往下滑，而血管中有一个类似于刹车的结构能够阻止小车向下滑，这个结构就是静脉瓣膜。它就像是一个单向的阀门，血液往上走是打开的，往下流的时候是闭严的。但如果患者的血管变粗了，原本正好能完全关闭的静脉瓣现在关不严了，或者静脉瓣弹性变差关不严了，血液就会倒流，血液在下肢淤积就形成了静脉曲张。这些静脉血液里面的有毒物质、代谢废物排泄不掉，瘀在患者的腿上，长时间下去会出现胀、痒等症状。静脉曲张患者，从大腿根到脚脖子整条大隐静脉可能都有血液返流，只是不一定全程都表现出曲张。如果用海水的压力来比喻腿部静脉内的压力，那么大腿的静脉内压力就好比海平面的压力，比较小，所以曲张不明显；而小腿的静脉内压力就好比海底的压力，比较大，曲张比较明显，小腿更容易出现肿胀、痒等症状。所以，如果第一次手术时曲张的静脉血管处理得不彻底，或者选择微创手术，只处理大隐静脉主干一部分，其他分支血管没有处理，剩余的部分血管变粗或静脉瓣膜弹性变差，还是非常容易再次出现静脉曲张的。大隐静脉剥脱手术的复发率，会比微创手术低一些吗？大隐静脉剥脱手术是把大隐静脉血管从大腿根到脚脖子全部取出来，然后再把大隐静脉的五个分支血管也结扎起来，同时把小腿上发生静脉曲张的血管也要取出来，所以手术中刀口比较多、比较大，术后患者恢复比较慢，留得疤痕也比较多。如果手术操作严格，复发率很低。 而微创手术一般没有大切口，只是把发生静脉曲张的血管用各种方式关闭掉就行了，创伤小，患者当天就可以出院。但大隐静脉主干问题没有解决，术后很容易复发。有的患者第一次手术直接把大隐静脉剥脱了，怎么还会复发呢？有的患者分支血管跟大隐静脉一样的粗，医生手术时容易分辨不清，没有把大隐静脉剥脱出来，就会再次出现静脉曲张。造成术后复发的原因有哪些？造成术后复发的原因主要有三种：① 大隐静脉主干处理不彻底：图中左侧腿是完整的静脉分布图，手术要把从大腿根一直到脚脖子的大隐静脉都去除或者完整闭合，如果手术没有完全处理干净，大腿中还有残留的大隐静脉，静脉曲张就容易复发。如图，右侧腿的大腿根到大腿中段是没有大隐静脉的，但中段以下的大隐静脉都没有处理，血液可以通过其他的血管再流入余下的大隐静脉中，引起静脉曲张。② 交通支出现静脉曲张：有些患者可能大隐静脉主干处理很彻底，但术后还是复发了，而且静脉曲张集中在小腿这段，这是怎么回事呢？如下图CT检查结果所示，右侧的大隐静脉已经都处理干净看不见了，但发现小腿中有很多弯弯曲曲的蚯蚓状血管，这些血管是连接大腿深静脉与浅静脉的小血管（也叫做交通支），它们发生了扩张，造成的下肢静脉曲张复发。③ 误诊。把其他疾病误诊成静脉曲张，比如KT综合征、血栓后综合征、原发性的深静脉瓣膜功能不全、布加综合征、小隐静脉曲张。KT综合征：如图，患者也会有浅静脉曲张，同时曲张的这条腿会增粗增长，腿的外侧会有大块的红斑。血栓后综合征：腿部的静脉血管有深静脉和浅静脉，如图，患者因为深静脉有血栓，大量的血液只能从较细的浅静脉流通，使浅静脉血管增粗，形成的静脉曲张。这样的患者如果血栓还在，再做浅静脉剥脱术，术后会出现腿肿的症状；如果血栓不在了，是可以做深静脉瓣膜修复手术再加浅静脉的剥脱手术。原发性的深静脉瓣膜功能不全：这种情况必须通过CTV静脉造影的检查能发现患者的深静脉出现返流。医生会通过CTV检查结果来判断患者需要做哪些手术。如果血液返流只到达大腿中部，患者可以直接做静脉剥脱术，术后深静脉返流的症状也能得到缓解。但是如果返流达到了膝盖位置，除了静脉剥脱术还需要再进行瓣膜修补手术。布加综合征：这类患者不但腿上有静脉曲张，腿的颜色比较深，而且患者肚子上也会能看到明显的血管，这种情况单做静脉曲张手术是不能解决问题的。小隐静脉曲张：如图，患者小腿也会有静脉曲张，但是是小隐静脉造成的，它与大隐静脉是两根不同的血管，如果做手术把大隐静脉完全剥脱或闭合了，但小隐静脉曲张还在，还会再复发。怎么才能知道自己是哪一种复发情况呢？如果术后复发了，需要找医生来鉴别复发的原因。患者可以做一个静脉CTV检查（如图，CT的静脉成像），图像可以清楚看到复发的原因，是交通支处理不彻底引起的复发，同时伴有小隐静脉曲张。复发静脉曲张发展到什么情况下需要手术？指南上把静脉曲张的严重程度进行了分成了7级，从0级到6级，不同级别静脉曲张的严重程度是不一样的。0级腿部皮肤表面看看正常，但站立久了患者会有明显的酸胀感；1级静脉曲张的患者，腿部可以看到血管鼓起，但不是很严重，有点像“蜘蛛腿”；2级曲张就会看到典型的“蚯蚓腿”；继续发展就是3级，这样的患者长期站立后腿部会出现水肿；4级曲张患者的皮肤会出现营养障碍，皮肤变黑；达到了5级，患者的皮肤会溃烂；6级会发展出现顽固性溃疡，怎么换药都治不好的老烂脚。简单记忆为1级小蜘蛛，2级小蚯蚓，3肿4黑5破6烂。如图，如果患者病情与图片中1、2、3级情况类似，可以选择保守治疗（吃药、穿弹力袜），也可以选择手术；但如果病情与4、5、6级的情况接近，就建议患者做手术了。

（转载自北医新闻网）http://bynew.bjmu.edu.cn/zhxw/2017n/192639.htm　为响应党中央提出的“一带一路”战略决策，北京大学第一医院肾脏内科主办了斯里兰卡医务人员培训班，9位斯里兰卡的医生、护士、工程师参加此次培训。受肾内科邀请，作为此次培训活动的重要组成部分，介入血管外科三部病房的医生团队于2017年11月7日开始为斯里兰卡医护人员开展了为期1周的血液透析通路专项交流培训，培训内容丰富多彩，受到学员的好评。北京大学第一医院介入血管外科尹杰11月7日上午，张宪生主任代表介入血管外科在介入三部病房热情欢迎了远道而来的斯里兰卡医护人员，  并向外宾介绍了介入血管外科病房的日常工作内容和与肾内科等兄弟科室的密切协作，带领斯方人员参观了介入三部病房。　　上午的专项培训中，张宪生主任首先介绍了我国血液透析通路方面的基本概况，不同血液透析通路的优劣，以及血管外科团队在复杂血液透析通路的建立、维护和并发症处理方面的经验。佘康医师、成功医师、陈相蓉医师分别介绍了4例血管外科团队近期收治的复杂血透通路患者的诊疗经过。得益于北大医院肾脏内科大量的终末期肾病需要进行血液透析的患者，血管外科团队在10余年的工作中，积累了大量一般状态差、血管条件不良、多次透析通路建立失败的疑难血透通路患者的诊治经验，为大量高龄、高危患者建立了血液透析的”生命线“。丰富的培训幻灯内容和震撼的围手术期图片、录像深深吸引了培训学员，学员们频频拿起相机手机录像、拍照。　之后，斯方医务人员在尹杰副主任医师的带领下参观介入三部病房和血液透析中心，并详细了解了目前的应用血液透析通路进行治疗的患者的临床特点和治疗过程中的注意事项。尹杰副主任医师介绍，在第三住院部，介入血管外科病房、血液透析中心、手术室和麻醉科通力合作，在复杂透析通路患者的建立、维护、并发症诊治方面开展了“绿色通道“式的诊治模式，并同北京市周边医院透析室合作，为血透通路患者得到及时有效的治疗，开展了高效、规范、科学的工作，极大地提高了患者血透通路的使用时间和生活质量。　11月8日上午，部分培训学员在佘康医师的带领下，现场观摩了在三部手术室进行的复杂透析通路手术。手术由张宪生主任为首的手术团队进行，手术间内播放着舒缓的斯里兰卡民族音乐，患者在局部麻醉中顺利完成了手术。术中，尹杰副主任医师和佘康医师向斯方人员详细介绍了手术步骤、独特的手术技巧、围手术期注意事项等。术后斯方医生触诊患者内瘘的震颤情况，为手术团队的精湛技艺折服。培训期间，  斯里兰卡的医务人员还就他们感兴趣的通路方面的问题同北大医院医护人员展开了充分的交流。医护人员代表在发言中表示，来到北大医院感觉无比的温暖，对授课的北京大学第一医院介入血管外科和透析室专家致以诚挚的感谢。他们表示，本次学习不仅有知识和技术上的收获，还有更多理念上的更新。斯方代表还向血管外科团队赠送了富有国家特色的礼物。张宪生主任医师接受了斯方人员的感谢并表示“习 近平总书记提出‘一带一路’的重大倡议，获得了国际社会广泛认同。斯里兰卡是建设‘21世纪海上丝绸之路’的重要一环。两国具有长期友好的合作关系。北大医院介入血管外科团队愿同国外友人、兄弟科室一道，  在医疗、教学、科研等方面开展全方位合作，为透析患者构建优质高效的生命线”。

患者提问：疾病:左下肢深静脉血栓病情描述:疾病: 左下肢深静脉血栓（混合型血栓） 病情描述：卧床20多天后并发左下肢深静脉血栓（入院时彩超显示左下肢所有静脉无回流）。输液14天左右后（血栓通针等，头7天另行尿激酶加低分子肝素）停液 ，改口服华法林钠共10天后出院（从1.25mg逐渐加量至5mg，凝血检查六七次，第9天inr值2）。出院医嘱为继续口服华法林钠5mg每日，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg每日，伴凝血指标监测。 现能站立并稍稍行走，但左下肢肿胀仍明显并伴痛感，晨起稍觉舒服一点。北京大学第一医院介入血管外科尹杰希望提供的帮助:能否釆用新型导管吸栓技术，谢谢老师了。所就诊医院科室:四川省宜宾巿第一人民医院 肝胆胰血管外科用药情况:药物名称:苯磺酸左旋氨氯地平片服用说明:5mg每日晨服药物名称:华法林钠服用说明:5mg每日晨服北京大学第一医院介入血管外科尹杰回复：您好，导管溶栓的适应征是三天以内的新发血栓，时间长后血栓机化难以通过机械溶栓方法通开，目前已经超过两周，不建议进行导管溶栓治疗。根据您的描述，您目前处于深静脉血栓恢复期，需要做到以下几点，血栓可以完全康复，不留后遗症。 1.坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量PT 20-30秒，INR2-3，你目前的华法林是达标的，国际上推荐的是半年至一年，一般每三个月复查彩超，看血栓再通、恢复的情况，血栓完全通开后再服用3个月左右比较好。是否需终生服用抗凝剂需要结合你的疾病综合考虑，看是什么原因造成的血栓，如果有手术史、怀孕、分娩等情况，诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。需要做全面的血栓指标筛查，看是否有易栓症因素，比如抗磷脂抗体综合症，狼疮抗体阳性，则需终生服用。中间注意检查凝血指标，注意有无黑便、牙龈出血等。 2.促进血栓再通的降纤溶栓药物。如蚓激酶、脉络舒通颗粒等，可以早日通开血管。 3.增加静脉弹性，收缩静脉血管药物，如迈之灵、地奥司明片、羟苯磺酸钙分散片等，可以有效预防血栓后综合征，减轻腿肿、色素沉着。 4.坚持穿医用二级压力弹力袜：弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况，促进静脉血回流，因此，能够有效预防下肢静脉血栓复发，降低肺栓塞致死的可能性。更可缓解或减轻下肢肿胀。 5. 建议平时多注意休息，适当的运动，半小时以内活动量为佳。 6. 以清淡饮食为主，多喝水，多吃一些绿色蔬菜与水果，忌辛辣刺激食物！ 祝早日康复！点击这里查看我的门诊时间 建议：点击此处参考我的文章 《下肢深静脉血栓抗凝治疗要坚持规律复查》患者提问：谢谢尹大夫了。

门诊很多下肢静脉曲张患者会问，我暂时不想手术，能不能吃点药？提这个问题的不在少数，可以估算一下，下肢静脉曲张患者的发病率在10%以上，中国有1亿多的患者，中国最大的血管外科会议CEC有3000参会人员，其中包括很多相关学科如肾内科、护理人员、研究生等，假设每个人每年做500台静脉曲张手术，这是非常极限的数量了，满打满算150万的年手术量，再把普通外科、骨科等能做静脉曲张手术的医生都算上，那还有9000万以上的不手术人群，所以有这方面需求的患者非常多，我专门整理了一下静脉曲张药物治疗相关的内容做一个简要的科普。静脉曲张比较轻的时候，可以不用手术治疗，或者患者工作繁忙，没有时间进行手术，药物治疗和压力治疗可以延缓曲张的发展，有可能将来不需要做手术。北京大学第一医院介入血管外科尹杰1.什么时候需要吃药？有症状，有并发症血栓，溃疡，出血，湿疹早期静脉曲张没有不适症状，注意避免久站久坐，抬高病腿，结合穿弹力袜就可以有效控制静脉曲张。中等以上程度的静脉曲张会逐渐出现腿酸、沉重感、抽筋、瘙痒，这个时候可以服用静脉活性药物改善症状。很多患者也会有切身体会，服用药物腿上轻松了，走路久了腿也不发沉了。曲张再严重出现并发症如血栓，溃疡，出血，湿疹，药物治疗可以作为手术前后的辅助用药。2.有哪些药物？原理是啥？为了通俗易懂，我概括为四大金刚，两大护法。处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征。四大金刚是静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高小腿肌肉泵功能。适用于静脉曲张任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。七叶皂苷类：七叶皂苷的代表药物为迈之灵，是马栗种子提取物，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。国内外应用广泛，其疗效确切。香豆素类：香豆素类药物，来源于草木犀植物提取物。商品名消脱止-M又叫草木犀流浸液片，是通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。黄酮类：黄酮类化合物的主要成分为地奥司明，其中一类是微粒化纯化黄酮类，代表药物为爱脉朗，内含450 mg地奥司明和50mg橙皮苷，小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍。爱脉朗可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流量达200%，具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用可延缓疾病进程。另一类为普通地奥司明，非微粒化药物，也被国内医生广泛应用，对缓解静脉曲张症状有一定疗效。羟苯磺酸钙（Calcium Dobesilate）作用于毛细胞血管的内皮细胞层和基底层，调节和改善毛细血管的通透性和柔韧性，增加毛细血管壁的抵抗力，降低其通透性，对淋巴循环系统有活化作用，降低血液及血浆黏稠度，降低血小板高聚集性，降低血浆黏度。全 一次0.5g(2片)，一日2次，疗程为1—3周。以后每日服0.5g～1.0g(2-4片)以巩固疗效。两大护法是指当静脉曲张出现血栓性静脉炎、溃疡等并发症，要联合应用的抗血栓药物和消炎药物。抗血栓药物包括经典的华法林、阿司匹林、利伐沙班，也包括活血化瘀中药：活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。消炎药物也包括非甾体抗炎药物：对于脂性硬皮症的复发和活动期，有良好的抗炎消肿和止痛作用。3. 吃药能治好静脉曲张吗？改善，并非治愈。4.有没有外用的药？抹在曲张的血管上就能消退静脉曲张？处方药没有，商品的有，效果，呵呵5. 需要吃多久？一般不用长期吃。严重静脉曲张有溃疡、湿疹、皮肤硬化使用静脉活性药物坚持至少 3-6个月，可以明显改善临床症状。6．有哪些副作用？胃肠道反应是最多见的，有些患者服用后会有恶心、呕吐、厌食等症状，可以考虑更换药物。另外消脱止和地奥司明片要在饭前服用。其他副作用包括出血，过敏，皮疹比较少见，出现的时候需要停药。