刘美霞

风湿病特别是弥散性结缔组织病，是由多种原因引起的免疫功能紊乱，并造成自身免疫的发生，其结果破坏自身的组织器官最终导致疾病。另一方面，在弥散性结缔组织病病程中的不同阶段，均会使用类固醇激素和(或)免疫抑制剂，使得患病机体处于免疫抑制状态。由于这两方面的原因，接种疫苗能否在体内发挥正常的保护作用，对疾病本身将产生何种影响，是每位风湿科医生与患者共同关心的问题，如果使用不当不仅无利反受其害。故应对风湿病患者接种疫苗要正确认识。：为何接种疫苗可引起或加重风湿病?这是由风湿病的发病机制所决定。风湿病的发病除与遗传、性别和环境因素有关外，感染是一重要原因，包括病毒感染和细菌感染。致病微生物感染人体后，诱导机体产生针对该微生物的保护性抗体，但也可以通过分子模拟或刺激超抗原产生针对自身组织的抗体，以及其他的免疫环节诱发风湿病，其病理生理基础为自身免疫反应。：疫苗是将病原微生物及其代谢产物制成用于预防传染病的自动免疫制剂，用于预防传染性疾病的疫苗可简单地分为减毒活疫苗和灭活疫苗两大类。近年来随着疫苗制作技术的发展，目前的疫苗分为减毒活疫苗、灭活疫苗、多糖疫苗、组分疫苗(亚单位疫苗)和基因工程疫苗。这些疫苗均通过激活人体的免疫系统，刺激机体产生针对该病原微生物的特异性抗体而起到预防的作用。感染是造成风湿病患者死亡的最主要原因之一，而疫苗能有效预防致命性感染的发生，故对风湿病患者应根据病情的不同阶段与使用的治疗药物决定是否接种疫苗。由于接种疫苗后均会出现免疫系统激活，有加重自身免疫病的可能；另外，如在治疗中正在使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂，会干扰机体产生针对疫苗病原菌的抗体，无法达到预防感染性疾病的免疫作用。故在接种疫苗前，需考虑两方面问题，一，疫苗是否会引起原发病加重或稳定期疾病复发。二，接种后由于疾病和正在使用的药物是否会起到预防感染性疾病的作用。．哪些疫苗接种可能影响风湿病的病情I可能引起和加重风湿病的疫苗很多，如：(1)流感疫苗：个别报道，系统性红斑狼疮(SLE)患者注射流感疫苗后，出现严重的狼疮肾炎和病情复发旧剖；一些患者原有的类风湿关节炎(RA)复发H]。故不推荐在SLE病情活动或使用免疫抑制剂治疗中注射流感疫苗[5]。健康人接种流感疫苗后罕有发生风湿病者，即使发生，总的预后亦较好。与接种流感疫苗相关的风湿病包括SLE、风湿性多肌痛、血管炎、冷球蛋白血症、RA和反应性关节炎等。(2)肝炎疫苗：目前国际上已达成共识，风湿病患者亦应注射乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎发病，处于病情稳定期的风湿病患者注射乙型肝炎疫苗是安全的。有很多报道证明，乙型肝炎疫苗与SLE病情无显著相关性∞J。当然亦有文献报道，乙型肝炎疫苗接种后可发生自身免疫病，特别是SLE【71和RA【8J。乙型肝炎疫苗引起免疫性疾病大体可分为两类，一类是一过性的如血管炎、关节炎和结节红斑，另一类是慢性复发性的如RA、SLE、脊柱关节病等。目前少见风湿病患者使用甲型肝炎疫苗的报道，但有一项报道显示，有2例患者注射了甲型肝炎疫苗后出现了风湿病和强直性脊柱炎‘接种疫苗会引起自身免疫病的发生，故应掌握和熟知所予疫苗的特性及患者的自身情况而定。一般来讲，弥散性结缔组织病患者禁用活菌(毒)疫苗，但可以使用灭活疫苗，虽然这些患者对疫苗的反应并不理想，亦有一些散在的因注射疫苗后诱发风湿病或原有风湿病加重的报道，但疫苗与风湿病的关系目前尚无定论，故风湿病患者可以使用灭活疫苗。现有的有关风湿病与疫苗的报道均来自国外，可能会与我国的实际情况有差异，尚需广大风湿病科医生在临床实践中不断观察与总结。．治疗风湿病药物对疫苗接种的影响：疾病处于活动期及正在使用免疫抑制剂或糖皮质激素(每日剂量≥泼尼松20rag)治疗的弥散性结缔组织病患者，禁忌接种活苗，仅在停用所有免疫抑制药物 3个月后才考虑，否则易使疾病受到影响，且在使用 上述药物时接种疫苗，不易产生抗体，不能对所预防 的感染疾病起到保护作用。风湿病患者接种非活疫 苗后，需监测相应的保护性抗体滴度，如果抗体滴度 低于保护水平，则应在3个月后重复接种。一般来讲，风湿病患者主要是弥散性结缔组织 病患者，由于疾病本身的原因，几乎对所有疫苗的免 疫应答均降低，尽管如此还是能起到一定的防范感 染的作用，总的来讲是安全的，因此目前国际上的共 识是对有发生感染危险的风湿病患者，提倡接种疫苗来预防感染。但临床医生应指导使用疫苗的种类 与时机，同时密切监测接种疫苗后原发疾病的病情 变化及免疫应答情况，综合考虑接种者的病情特点 与正在接受治疗等因素，使患者担负最小的风险获 得最大的利益。

说到腰痛，很多人就会想到“步履蹒跚的老者、工地上的重体力劳动者……”，他们长期劳累，易出现腰痛，罹患椎间盘突出、腰肌劳损等病症。但有许多年轻人并不从事重体力活动，却反复出现腰背痛，休息不能缓解，许多人夜间痛醒后需要下床活动方能有所减轻。这种情况一定要到风湿免疫科就诊，明确有无强直性脊柱炎！什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎属于是一种炎症性疾病，发病高峰年龄为20-30岁，常表现为腰背痛或下肢单关节的肿痛，时好时坏，容易被误诊为腰肌劳损或腰椎间盘突出等。强直性脊柱炎引起的腰痛有哪些特点？（1）夜间痛。到了夜间、尤其下半夜，多数患者有明显的疼痛。（2）休息不能减轻。长时间静止休息之后，疼痛症状非但不能减轻，部分人反而会加重。（3）活动后改善。适当活动之后，疼痛症状会有所减轻。只有男士才会的强直性脊柱炎？强直性脊柱炎“重男轻女”，是指男性发病症状往往比较严重，而女性病人的症状相对较轻，男女患病的概率没有太大差别。除了腰背痛，强直性脊柱炎还会出现哪症状？部分患者会感觉臀部、髋部疼痛，也有很多患者出现单侧膝关节、踝关节肿痛。还有一少部分患者会出现虹膜睫状体炎，表现为眼红、眼痛、畏光、流泪等。如何才能早期发现、早期诊断？无论年轻与否，如果出现反复腰背痛，尤以夜间疼痛明显，晨起时有僵硬感，活动后缓解；或是单侧膝关节、踝关节疼痛肿胀不消退，则应该及时去风湿科就医。医生通过体格检查、血液检查以及影像学检查就可快速诊断。强直性脊柱炎随着病情发展会导致脊柱韧带钙化，脊柱融合，活动受限，严重的脊柱的畸形会影响到心肺功能，影响寿命。这也是晚期病人最后不得不做手术的原因，但是即使手术了，腰部是没有弯腰，转侧等功能的。约40-60%左右的病人会累及髋关节，甚至下床、蹲厕所等基本的生活都无法自理。哪些症状提示预后不好？1）发病年龄早，尤其小于16岁发病；2）除中轴关节受累外，还有外周关节（如髋关节）受累；3）合并关节外表现，如虹膜睫状体炎；4）炎症状态高，如C-反应蛋白、血沉持续升高。强直性脊柱炎如何治疗？运动是最基本的治疗，运动的基本原则是每天都做持之以恒，作柔软及伸展脊椎的运动，以预防脊椎的变形。治疗药物主要包括：非甾体抗炎止痛药、慢作用抗风湿药物、生物制剂等，其中。强直性生物制剂是目前治疗强直性脊椎炎最有效的药物，对强直有非常显著且快速的效果。目前，常用的生物制剂主要有依那西普、阿达木单抗、司库奇尤单抗等。随着国家医保目录调整及药物集中采购政策的实施，生物制剂价格较前显著下降，且部分产品已经进入医保，为更多患者提供了用药机会强直患者可以不吃药吗？ 绝大多数强直性脊柱炎患者需要接受药物治疗，但每个病人状况不同，建议听从专业医师建议，跟医师讨论具体治疗方案。需要切记，AS是慢性病，需终生治疗追踪！

骨密度全称骨骼矿物质密度，是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量，是判断骨骼强度的一个重要指标。通俗地讲，骨密度越低，骨的强度越低。骨密度测定的方法有很多种，目前医院里最常用的检查则是双能X线吸收法（DEXA）。      骨密度报告时通常会有T值和Z值两个数据。T值指的是患者的骨密度跟正常成年人进行比较，而Z值指的是患者的骨密度跟正常的同年龄段的人群来进行比较。对于大部分中老年人而言（绝经后女性和50岁以上男性），我们通过T值就可以了解骨密度的情况。如果T值大于-1，骨质属于正常人群。如果T值介于-1和-2.4之间，属于“骨质减少”的人群，指骨密度低于正常。T值为-2.5或更低，常被作为诊断骨质疏松症的重要依据。对于绝经前女性和50岁以下男性，特别是儿童，要通过Z值来了解骨密度的情况。Z值大于-2.0，则表示骨密度在同龄人范围内；如果Z值为-2.0或更低，则表示骨密度低于同龄人。警惕！骨密度显著降低就一定是骨质疏松症吗？答案是否定的！除了骨质疏松症以外，骨软化症也可导致骨密度显著下降！何为骨软化症？骨软化症，即类骨质的比例显著增加，同时矿化骨的比例显著减少，新形成的骨基质不能正常矿化导致骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。骨的矿化需要有充足的细胞外液钙磷、骨基质成分及合成速度正常、矿化部位酸碱度合适、无影响骨骼矿化的药物。维生素 D 缺乏、低磷酸血症与肿瘤、慢性肾脏病、矿化抑制剂（如铝、氟中毒及治疗骨质疏松症的双磷酸盐）是其常见病因。 在日常临床工作中，经常有医生将骨软化症误诊为了骨关节炎、骨质疏松症等。骨软化症与骨关节炎、骨质疏松症其实是不同的疾病，对于专业风湿科医生，这是很不应该的。骨软化症有哪些临床表现？进行性加重骨痛、肌无力伴活动受限X线检查可见假骨折及骨盆等骨骼变形BMD显著降低血ALP升高病人的症状常隐袭出现，骨痛通常在脊柱下段、骨盆、下肢以及在发生骨折的部位最明显，可伴有压痛。疼痛特征为钝痛，活动和负重时疼痛加重，在躺姿、坐姿时，骨骼的不适感可加重。肌无力主要见于近端肌，可伴随肌萎缩、肌张力低下，导致行走困难，蹒跚步态，严重者会无力行走。骨密度降低伴骨皮质变薄是最常见的表现，但其特异性很低。更具特异性的表现是椎体的改变（双凹型压缩骨折，骨质骨软化症的治疗核心是对因治疗，对于所有骨软化症患者都要积极寻找可能的病因。