何伟

癌栓是什么？如果肿瘤细胞侵犯进入血管或者胆管中生长，当肿瘤增大到一定程度，就可以在CT/MRI或者手术标本中通过肉眼看到管道内的肿瘤，称为癌栓。一旦肿瘤侵犯血管或胆管形成癌栓，意味着肿瘤细胞容易通过血流或者胆管扩散转移到肝脏其他位置或远处的器官。即便手术切除可见的肿瘤和癌栓，体内仍然存在已经游离的肿瘤细胞，术后复发的风险也很高。但这并不意味着肿瘤绝对已经扩散或无法治愈。通过术后的辅助治疗，能在一定程度上减少复发风险。微血管癌栓（MVI）是什么？血管癌栓指肉眼可见的侵犯血管癌栓，而MVI主要指肉眼不可见，但在显微镜下观察到在细小的血管腔内的癌细胞团。MVI提示少数的肿瘤细胞已经侵犯到细小的血管，患者术后也有较高的复发风险。这些细小的MVI可能分布于肿瘤旁的不同位置，而显微镜下的检查只能取几个位置抽样观察，如果取材不全，检出率也会受到影响。据统计，肝癌MVI的发生率为15%-57.1%。目前推荐按照下图所示取7个点进行检查。MVI按照严重程度分为3个级别：M0：未发现MVIM1（低危组）: ≤５个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（≤１cm，下图A-F位置）M2（高危组）:＞５个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（＞１cm，下图G位置）

世界范围内，肝癌是世界上癌症相关死亡的第4大原因。现已发现肝癌的发生涉及多种重要危险因素，包括慢性乙肝和丙肝病毒感染、遗传性血色病，以及几乎任何原因所致肝硬化。在世界范围内，约80%的肝癌病例是由乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的。急性和慢性乙型肝炎病毒感染均可有不同的临床表现。在慢性期，临床表现则从无症状携带状态至慢性肝炎、肝硬化以及肝细胞癌都可发生。中国是乙肝的流行地区，乙肝感染者以及慢性乙肝患者的预后据估计，5年后进展率情况如下：●12%-20%患者由慢性肝炎进展为肝硬化●20%-23%患者由代偿性肝硬化进展为肝功能失代偿●6%-15%患者由代偿性肝硬化进展为肝癌慢性乙肝病毒感染患者中肝癌的终生风险估计为10-25%。 慢性乙肝感染和肝细胞癌之间有明显的关联。慢性乙肝病毒感染患者即便没有肝硬化，也可发生肝癌。但是肝癌患者同时有乙肝感染的患者里面只有70~90%会出现肝硬化。因为乙肝和肝癌存在明显的关系，所以我们需要对乙肝的患者常规筛查肝细胞癌。除了乙肝导致了肝硬化之外，慢性乙肝感染患者中还有其他因素与发生肝癌的风险相关，包括病毒载量、乙肝病毒e抗原HBeAg，以乙肝病毒表面抗原HBsAg。病毒载量 — 乙肝病毒DNA水平高的患者比DNA水平低的患者，发生肝癌的风险要高很多。对于HBV DNA水平<300拷贝 hbv="">100万拷贝/mL的患者，发病率为1152例/100,000人年(累积发病率14.9%)病毒复制活跃 — 乙肝病毒e抗原HBeAg阳性表明病毒复制活跃，该因素也与肝癌的发生有关。如果HBsAg和HBeAg这两项检查均为阳性，患者肝癌发病率(1169例/100,000患者年)显著高于仅HBsAg阳性的患者(324例/100,000患者年)或两项均为阴性的患者(39例/100,000患者年)。乙肝治疗的影响 — 长期使用抗病毒药，例如恩替卡韦，替诺夫韦这些药物治疗乙肝，能降低肝癌的风险。抗病毒治疗后，肝癌相对危险度下降50%-60%，但是抗病毒治疗并不能完全消除肝癌发生的风险，只能是使其风险下降。

肠息肉是来源于肠道内层并突入到肠腔的新生物，肠息肉很常见，估计每4个人中就有1人有肠息肉，而男性比女性更常见。肠息肉如此的常见，却经常被忽视，然而息肉虽小，隐患却大，因此我们有必要认识肠息肉，及早发现，及时处理。为什么会发生肠息肉？目前医生还没有弄清楚为什么会长肠息肉，通常健康肠道的内层细胞以一定的方式生长和分裂，当这些细胞超过正常数量时向肠腔内突出来，就形成了息肉。如果你有以下的情况，那么有肠息肉的可能较大：50岁以上；超重或肥胖；经常抽烟；以前患有结肠息肉或肠癌和炎症性肠病，例如如溃疡性结肠炎或克罗恩病；家人有肠息肉或者肠癌病史。肠息肉有什么症状表现吗？肠息肉通常不会引起任何不舒服，所以往往是你在体检做肠道检查时才发现肠息肉。只有少数情况，例如息肉较大或出血时，才会引起症状，常见的包括大便中有粘液或者少量出血；腹痛；腹泻或者便秘。肠息肉有哪些类型？按息肉的形状，可以分为1. 带蒂息肉，息肉类似于蘑菇突出于肠腔；2.无蒂息肉，息肉扁平位于肠腔表面而没有明显突出。有时还细分出形状介于两者之间的亚蒂息肉。（见下图）                                              结肠息肉形状示意图肠息肉和肠癌有什么关系？按息肉的良恶性，可以分为非肿瘤性和肿瘤性息肉。1.非肿瘤性息肉，主要有增生性息肉和炎症引起的息肉，通常不会变成恶性肿瘤。2.肿瘤性息肉，常见的是腺瘤样息肉，如果不治疗，几年后约有10%的机率发展为肠癌。特别提醒要留意，如果息肉越多、越大、形态为锯齿状或者无蒂息肉，息肉发展为肠癌的风险就越大。怎么检查才能发现肠息肉？结肠镜是诊断肠息肉最常用且最有效的检查方法，它能够发现很小的息肉，而且行结肠镜的同时还能切除息肉。结肠镜是带有光源和摄像头的细软管，检查前需要患者排干净大便，以方便观察肠腔，检查时，患者侧躺在床上，医生会用镇静药让患者的整个检查过程更舒适，即无痛肠镜，医生通过结肠镜在显示器上仔细观察整个结肠，以免遗漏。（见下图）结肠镜检查示意图结肠息肉是否需要治疗？该如何治疗？大多数肠息肉对健康都没有影响，炎症性和增生性息肉变成肿瘤的可能性很低，可以不用切除，定期观察即可。但是有的息肉类型，例如腺瘤性息肉，随着时间的发展可能会变成肠癌。因此，为了预防肠癌的发生，结肠息肉治疗是非常有必要的。治疗息肉一般采用肠镜切除的手段。一方面可以明确诊断息肉类型，将切下来的息肉送去做病理检查，根据病理结果，患者也能知道是否有罹患肠癌的风险。另一方面将良性息肉切除后患者也获得了治疗的效果；如果是恶性息肉，后续的治疗方案将按照结直肠恶性肿瘤的治疗进行。切除的方式一般有两种，对于突出于肠腔的带蒂息肉，可以用圈套摘除（见下图），如果是没有蒂的息肉，可以用电灼的方式切除。肠镜切除息肉示意图患者在整个检查和治疗过程中不必过于紧张，基本是无痛的，做完后观察没有不适就可以回家休养。需要注意的是，如果怀疑息肉是恶性，或者息肉数量非常多，怀疑是家族性腺瘤性息肉病等复杂的情况，无法在通过内镜切除达到彻底治疗的效果，医生会建议患者行外科手术将部分肠管切除。术后需要定期复查，详细的方案也要和医生沟通。肠息肉治疗后如何复查？肠息肉治疗后，需要定期复查，目的是发现是否有复发的息肉以及其他肠道部位是否有新发息肉。通常建议定期做肠镜检查，医生会根据息肉的大小，数目，病理结果提示的息肉类型等等因素建议肠镜检查的间隔时间。例如，如果你只有一个或两个小腺瘤息肉，5到10年内检查一次；如果是2个以上超过1厘米的腺瘤性息肉，就3年左右一次；如果超过10个，1到3年内一次。具体复查时间间隔，还需依据个人实际情况和医生充分沟通。本作品采用知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享 4.0 国际许可协议进行许可。

作为一个年轻的腹部外科医生，对病人的手术切口的照料是日常工作中较重要的工作之一。病人术前的切口部位选择、术中切开皮肤、手术尾声时关闭切口、术后切口消毒换药、拆线和拔出引流管等都是由我们来完成。每次给术后患者切口换药和拆线时，总需要解答各类关于切口的疑惑。例如：医生，我现在这个切口怎么样啊？怎么现在切口附近觉得有点痒啊？等我数数缝了多少针？咦，这怎么不是线而是金属钉？能不能再晚一点拆线啊？拆线疼不疼啊？什么时候可以洗澡啊？纱布什么时候可以去掉啊？　　对于大部分手术患者来说，在皮肤以下最重要的手术过程已经在麻醉过程中的手术室里完成，而且这一部分比较复杂并需要患者具有较多的医学知识去理解，等一觉醒来，他们能够看得到的也就只有皮肤的切口和缝线了，再加上切口不时出现的疼痛和渗液等问题，因此患者对于手术是否成功和效果的关注也往往转移到切口的愈合情况上。　　此文主要面向患者聊聊术后切口二三事，解答一些常见的疑惑。术后切口护理的目的是什么？　　对术后切口的护理的目的是减少切口的并发症，其中最主要的是避免感染；促进切口愈合；减轻疼痛和不适；尽量减轻切口疤痕。皮肤缝合材料有哪些？　　常见的皮肤缝合材料是皮肤缝线和皮肤钉。　　制作手术缝线的材料有蚕丝（丝线）、羊小肠（羊肠线）或人工合成纤维。根据材料的可吸收情况分为可吸收缝线和不可吸收缝线。可吸收缝线一般在2个月左右可以被吸收后消失，这类线通常用于大切口的深层组织或口腔等特殊部位，有的可吸收缝线也用于切口处的皮下缝合，这类线在皮肤表面不可见，而且会皮下被吸收，不需要术后拆除。不可吸收缝线是闭合皮肤切口的主要缝线，需要在皮肤愈合后拆除。　　皮肤钉是新出现的皮肤缝合方法，由不锈钢或钛制成。常用的皮肤钉类似于订书钉，原理也类似订书钉将两侧的皮肤闭合起来。相比较于缝线而言，皮肤钉的优点是炎性反应较轻，不易引起感染，同时关闭切口快捷，拆钉也比拆线方便，提高了医生工作效率。但皮肤钉一般不适用于面部、手或其他肌腱和神经较为表浅的部位，而且拆除时需要使用特殊的拆钉器。拆线前切口拆线前需要注意什么？　　切口愈合需要一个无菌，湿润的环境，因此术后切口通常会覆盖纱布敷料保护切口，避免污染。患者需要注意保持敷料干爽清洁，如果切口渗出液体较多，或者其他部位的引流液打湿了敷料，就会破坏切口的无菌环境，引起感染，影响切口愈合，此时需要及时联系医生及时更换敷料。什么时候拆线？　　当然是医生说什么时候拆就什么时候拆，具体时间因人而异，因切口愈合情况而异。只要切口愈合到能够承受轻度的日常活动而不裂开，即可拆线，如果延迟拆线容易形成疤痕。对于肥胖、糖尿病、身体营养状态差、使用皮质激素和重度吸烟的患者，切口愈合较慢，切口感染和切口裂开的风险较高，医生会根据情况调整，总之患者只要遵医嘱即可。　　一般来说，不同部位拆线时间是：　　- 面部 3~5天　　- 头皮 7~10天　　- 腹背部 7~10天　　- 四肢 10~14天　　- 关节周围 14天拆线时医生如何拆线？会痛吗？　　拆线前，医生首先会查看切口是否愈合至可以拆线的程度，然后使用碘伏或者酒精消毒切口。对于皮肤缝线，需要提起线头，用剪刀逐条将线剪断，把线拔出；对于皮肤钉，需要用特制的拆钉器将闭合的钉打开后拔出。随后查看切口情况，再次消毒，覆盖敷料。拆线时会有轻微的不适感，通常不会痛，而且真正拆线的时间其实很短，根据缝线的数量，也就几秒或一两分钟的事，医生都会尽量轻柔操作。拆线时患者要注意什么　　有的患者在拆线时怕疼而比较紧张，一言不发还闭眼不敢看，有的则特别关心缝了几针，切口长怎么样，偶尔还有患者在医生拆线时探头过来自己数缝了几针，或者让让家人过来数或者拍照留个纪念。　　在此提醒：　　1. 医生在拆线时，患者一定要配合。按照医生建议的体位准备好，别乱动。　　2. 对特别紧张一言不发的患者，医生有时还会主动聊聊天，转移一下患者注意力缓解紧张的情绪。对特别喜欢聊天的患者，也别聊个不停，医生毕竟还是要专心拆线的。　　3. 对同一个切口，有的医生缝得密而有的医生缝得疏，皮肤表面缝的针数不代表手术大小，关键的是在切口之下。　　4. 想知道切口愈合情况开口问问就好，因为算你看到了切口也未必知道愈合得好不好，医生会帮你判断并告诉你。　　5. 患者偶尔探个头动一动、家属在旁边用手指头数来数去或者拍照留念真的会影响医生拆线操作，虽然拆线是个简单活，但这样也分散医生注意力。拆线后拆完后需要注意什么？　　1. 刚拆线的切口仍有针眼，皮肤尚未完全闭合，患者切记别为了看看切口有没有长好而接触切口。如果实在需要查看切口愈合情况或者更换纱布时，一定要注意手清洁，养成良好的手卫生习惯。　　2. 切口可拆线是指切口已经初步愈合，一般已经恢复至5~10%的正常皮肤强度，可在不借助外力的情况下保持闭合并进一步愈合，不代表切口已经完全牢固。轻度的活动，例如步行等不影响切口的活动是益于患者恢复体力和消化功能的，但此时仍不能进行大幅度和激烈的运动，避免导致切口裂开。　　3. 相对于正常皮肤，切口愈合部位的新形成的皮肤较为娇嫩，对阳光较敏感，容易被晒伤并导致疤痕形成，建议患者术后3个月内注意切口皮肤的防晒，避免晒伤留疤。同时建议短期内勿在切口皮肤使用护肤品，避免感染或过敏反应。正常切口愈合和特殊情况　　切口正常的愈合过程中，皮肤会出现轻微的发红、肿胀、发痒、不适和少量的渗液等，一开始会感觉切口附近的皮肤变得稍硬，随后2到6月内，皮肤肿胀和不适感会逐渐消退，疤痕也变软并融入周围的组织中。患者理解这些切口的变化后便可不必太过担心，但如果出现以下情况要及时联系医生，切勿自行处理：　　- 体温超过38度　　- 切口附近出现明显的疼痛　　- 切口附近皮肤明显发红　　- 瘀斑　　- 出血、渗液明显增多什么时候可以洗澡？　　如果是头面部或上臂切口，只要保证切口在拆线前不会打湿，均可洗澡，其他部位的切口在拆线前一定要保持切口干洁。拆线后切口已经基本愈合，24小时后即可移除敷料并淋浴，洗完后擦干皮肤。特别说明　　因为每一位患者身体状态和病情不同，手术切口的护理也需要适当调整，有的患者在拆线前身体已经基本恢复并可以出院，在出院前最好和医生沟通好切除护理的问题，例如是否需要或者何时返院拆线，切口需要覆盖敷料的时间，需要准备何种敷料等问题。（转载请联系何伟医生，并注明出处）

        当你开始进食和比较方便走动后，就可能要准备出院回家了，大部分患者在手术后7天左右可以出院。当然，这也要看其他因素，比如手术的结果和以后的检查。你在住院期间会得到止痛药，如果你回家后仍然需要的话，医生会给你开止痛药处方。如果你感到疼痛，一定要让你的医生知道。医生确定你已经恢复得足够好之后，你就可以回家了。离开医院之前，一定要了解这些事情：你在家里将如何护理你的伤口（和引流管）？什么时候可以脱掉绷带？洗澡时，需要做些什么来保护伤口？什么时候来医院拆线？哪些是需要立即引起注意的症状？你的活动限制是什么（驾驶、工作、举重等）？都有哪些其他限制（饮食、与疼痛相关的药物等）？需要服用什么药物、服用药物的频率（包括止痛药）？如果遇到疑问或问题，该联系谁（尤其是在医生下班后或周末遇到问题，一定要知道该联系谁）。你是否应该做任何康复（体育锻炼或理疗）？什么时候你需要再次看医生？一段时间内你可能会感到疲倦或虚弱。对每个人来说，感觉好转需要的时间是不同的。手术后在家恢复的一段时间，你可能需要别人的帮助。如果家人或朋友不能做所需的一切，可能需要咨询医院是否能够安排护士或护工短暂上门帮忙。其他的恢复可能需要更长的时间。不同的人伤口愈合的速度不同。一些手术，如乳房切除术，可能会导致身体的永久性变化。其他手术，如手臂或腿被截肢，可能会影响身体的运行，患者可能需要学习以新的方式来做事情。在手术前充分了解手术的可能结果，能帮助你在术后更好的适应身体的变化。确保你所有的问题都实现得到了回答。尽可能具体地问问题，并确保医疗团队给出你能理解的答案。术后随访和联系医生手术后一个月左右需要要再去门诊看一次外科医生。医生会检查你的身体恢复情况，帮助你解决你可能遇到的任何问题。外科医生会检查你的切开是否痊愈。对于更复杂的手术，你可能需要更多次看外科医生的门诊。回家恢复这段时间，你可能比以往任何时候都要注意自己的身体。你需要注意到每一个症状的变化。不要对任何你可能有的轻微的身体症状掉以轻心。确保你知道在下班后、在周末和假日如何联系你的医疗团队。一些手术副作用是短暂的，轻微的，但其他可能是严重问题的迹象。你不应该自行判断。如果你在手术后有下列症状，立即告诉医生或护士：发烧在38度或以上出血或不明原因的挫伤剧烈的（颤抖）寒战手术部位的疼痛或酸痛恶化或服用止痛药后疼痛不缓解不同寻常的疼痛，包括剧烈头痛呼吸急促或呼吸困难排尿困难；小便时疼痛；或带血、有臭味或尿液混浊医生或护士提到的任何其他迹象