邹强

  三八妇女节，来自华山医院的问候复旦大学附属华山医院甲乳外科邹强三八妇女节前，一则烦人的信息刷屏了，那就是乳腺癌成为发病率第一的恶性肿瘤。结合我国情况的确是如此，乳腺癌已是女性最为好发的癌肿，号称红颜杀手。更可恨的是，发病率还有上升的趋势。这个不合时宜的坏消息真是让许多女性揪心。华山医院甲乳外科也非常重视这条讯息，急广大女性之所急，赶在节日来到之前，给到一个温馨而舒缓的问候与科学指导。乳腺癌纵然可怕，但总有一定规律可循，总能找到适当的方法来预防或者减少其危害。针对乳腺癌的预防，首先要讲清楚一个概念两个人群，既普通人群与乳腺癌的高危人群。当看到自己不属于高危人群的时候，我想绝大多数女性已经松了一口气吧。那么好，就让我们来看看那些是属于乳腺癌的高危人群：首先，乳腺癌有一定的家族遗传性，特别是母亲、姐妹、外祖母和阿姨有乳腺癌病史，尤其是她们患病的时候年轻。如果进行基因检测的话，可以发现一定的基因突变，比如大家听说过的BRCA1、BRCA2。当然，这些还与妇科肿瘤相关，就不一一展开了。除了遗传背景之外，女性自身的身体情况也要考虑。大家很容易就想到了乳腺小叶增生，其实它并不是乳腺癌的高危因素。而真正属于乳腺癌癌前期病变的是患有不典型及以上的那些病患，可以通俗的理解为一种非常严重的“增生”吧。这么一说，大家就理解了一大半了，因为家族史一问就知道。但基因问题怎么查？是否有不典型增生，怎么才能知道？随着科学技术的发展，基因检测技术也越来越普及。但从另外一个角度来说，基因检测不像一般的化验，需要严苛的质控和生物学信息的分析。华山医院检验科是通过国际CAP认证的实验室，有强大的技术支撑，近期开展了BRCA1、BRCA2检测，只要在我院门诊或者病房，抽点血就可完成该项检测。而乳腺不典型增生等癌前期病变的捕获与诊断，就有一定麻烦，需要多学科合作，也体现一家单位的综合实力。首先，在日常门诊或者健康体检中，超声是必选项目，40岁以上还会加做钼靶摄片。对于超声大家非常熟悉，认知度接受度都非常高。而对钼靶相对陌生或者有些莫名的恐惧。一个是痛吗？这里可以告诉大家，拍摄钼靶虽然是对乳房要进行一定压力的挤压，但并不是一种痛苦的体验，完全不必有太大顾虑。。女性朋友另外一个担心就是射线问题，其实现在最好的钼靶是低剂量高清全数字的，华山医院江苏路分部放射科的钼靶还是带断层的呢，更加提高了分辨率。再者说普通一次钼靶摄片远远低于人们熟知的CT扫描，连一次日光浴的辐射都比钼靶剂量大。况且，正常情况下也只需要2年一次即可，这么一说，大家一定会遵循医嘱，接受它了吧。正因为有了这些影像学手段，能检出许多不能扪及的病灶，就把外科医生所谓的“金手”给比下去了。这些小病灶，往往就隐藏了早期乳腺癌，甚至是我们提到不典型增生等癌前期病变。刚才夸赞了我们的检验科与钼靶机，现在不得不把我们的幕后英雄推向前台，那就是我们的超声科与放射科大夫。他们能对这些细小的征象中挑选出那些值得怀疑的病灶，就是诊断报告中的“4a，4b，4c，5”类（再科普一下，是类，不是级哦）。直到这个时候，我们甲乳外科医生才登场了，我们可以用微创或是传统的方法，对这些病灶进行活检。最后交给我们的“大法官”病理科医生下最后诊断。从中不难看出，最为关键的是谁？是我们的超声和放射科，他们如果认识不足，就可能会延迟诊断。他们要是手里一松，就有可能使得许多不需要手术的接受了不必要的手术。但还得为他们说一句公道话，科学认识是有一个过程的，诊断分类也是一个概率。甲乳外科医生需要做的是在充分而全面的考量下，用尽可能最小的创伤来完成上述工作。这样看来，没有家族史，也没有基因突变，超声和或钼靶都是3类以下的人，那就是普通人群啦。只要保持健康的生活方式，远离外源性雌激素（不滥用化妆品，补品，彻底冲洗干净洗洁精，塑料瓶饮料防止暴晒），适当运动排汗（增加雌激素代谢产物排除），定期体检就ok啦。接下来说重点，乳腺癌虽然是常见恶性肿瘤，但女性在一生中患乳腺癌的毕竟是少数。况且，它还有一个癌前期不是。既然我们能捕获到它，就干预它，让它不要进展为乳腺癌，或者延缓、减少进展为乳腺癌。这就是医学上的药物预防。可以采用某些小剂量内分泌药物进行预防，剂量可以小到1/2甚至1/４的治疗量，副作用轻，不会发胖哦。所以对于有家族史特别是有基因突变者，或者有癌前期病变者，建议药物预防。可能少数情况，有家族史和基因突变，自身又有癌前期病变者，可以考虑预防性乳房切除。听听是不是很可怕？其实，只是把乳房内的腺体组织切除，加上某种材料植入，就像某国明星一样，完全可以恢复基本外形，达到以假乱真的地步。这样看来，乳腺癌虽然可怕，但是还是可防可控的，普通女性只要放松心态即可。即使是高危人群，只要积极面对，配合治疗，乳腺癌的预后还是非常好的。在此，祝大家身体健康，节日快乐。如果广大女性朋友还有什么疑问，可以来我院甲乳外科门诊检查咨询。附上华山医院甲乳外科门诊时间：华山医院总部门诊4楼，周三周四下午华山医院江苏路分部，周一到周五全天邹强教授门诊：华山医院总部门诊7楼，周三上午华山医院江苏路分部，周二下午

本人周三上午门诊，改为华山医院门诊7楼23诊室特需门诊。 友情提醒：为了提高就诊效率，建议先看我院甲状腺乳腺专科门诊或者我的专家门诊（可以官网上查询），做好超声等必要的检查。如需特需门诊，请带上所有原始片和资料。

一家三代从医究竟为何 2016-12-11 18:01:05 作者：王潇 摘要 第三代小邹说，无论环境再怎样恶劣，这个职业依然有它的价值。 徐汇区嘉善路的甘邨，1931年建的老弄堂里，住户几经更迭，已没几个人知道老陈做过医生。退休多年，加上眼疾导致视力减退，老陈也懒得多走动。 但7年前听到外孙被医学院录取的那天，70多岁的老陈搀着90多岁的老母亲摸摸索索去店里买巧克力，又爬上爬下给街坊每家每户发，得意地宣告“后继有人”。 相似的激动，还有一次是30多年前——女儿考进医学院时，老陈陪着女儿走在校园林荫道上感怀万千。 老陈说，医生三代，其实不少。但百般搜寻，能同时接受采访的也难找。 如今职业选择已和代际传递关系不大。但因中医千百年有“子承父业”的传统，“医二代不愿从医”的现象难免令人唏嘘，尤其伴以全国多地暴力伤医事件屡屡发生的背景——11月20日，一位护士因家属对配药过程不信任导致受伤，面部缝8针；11月22日，一位女医生被刺9刀，其中一刀刺破心脏……中华医师协会发布过的医师执业状况调查报告显示：医师中不希望子女从医的人数为78.01%，希望的人数为6.83%，无所谓的人数为15.16%。 政治文化学者英格尔哈特在书中提到价值观的代际转变，“变迁的实质是从生存价值观到自我表达、自我选择价值观的转变，社会制度和文化传统会对这种变迁产生不容忽视的影响”。 老陈一家三代的选择，映衬了时代更迭，其职业价值观的变迁之中，亦有不变。 【念想】 老陈是医生，但严格来讲，不是“正规”医生。 老陈曾经铁了心想考医学院。1952年新中国首次高考，他第一志愿就是上海医学院，差了两分，被第二志愿复旦大学生物系录取。“反正都和生命科学相关，实际上那时基础科学比医生吃香，因为有苗头好得诺贝尔奖。我其实也是想做研究。”他自我安慰。 老陈高考前一年，父亲肺癌去世，打击很大。“父亲很难过，他以前也想做医生。”老陈祖母的父亲曾是宁波有名中医，绰号“钟半仙”。但中医讲传承，且传男不传女，因此祖母的兄弟都做了医生，而祖母无缘从医。老陈虽然没上成医学院，但还是忍不住和医沾边。大学毕业，他常跟着当中医的舅公学看病，学望闻问切。老陈到现在还记得一支偏方，叫“苍耳子草”，草的芯子里寄生一只虫，取出来浸到油里，贴到疖子上，万试万灵。 毕业后，老陈原本要留学，研究巴普洛夫的条件反射和非条件反射，可中苏关系恶化，他只能被分配到内蒙古。一年后回到上海，进入上海人民电器厂。 大概老天也不忍断了老陈的念想，他居然在厂里当了医生。 始于1952年的爱国卫生运动在全国轰轰烈烈开展，城市里建起三级医疗体系，第一级是以单位为基础，各个工厂都有医院或卫生室。某种程度上来说，厂医相当于城市里的赤脚医生。老陈毕竟是正规大学生物系毕业，1960年就被安排进保健科，之后当了保健科科长，带着两位赤脚医生、两位护士，“边干边学”。工作不仅仅是看病，更多是预防，比如除四害、宣传义务献血、去食堂监管卫生情况。 老陈的确有医学天分。他曾看一位金工师傅脸色不好，凭直觉带到医务室，一听就发现严重早搏，送到医院诊断为心肌炎，住了半年多终于抢救回来；还有一次，有位温州客户“肚皮痛”，他一摸就觉察到严重性，立刻送医，原来是急性胰腺炎，客户得以保命。有上级医院医生觉得老陈“只在厂里当医生太浪费”，1974年送老陈到华山医院进修。 学到的东西真多！老陈说，每天接触全国各地来的病人，内科、急诊、口腔科。不过，老陈没能留下继续学习工作。“那些时间多少苦啊，一切服从安排。有人正规航空大学毕业，也就在唐古拉山口小卖部讨生活。你没有能力反抗，否则又一顶帽子上来。” 老陈做了38年厂医，从1960年做到1998年，直到主治医生，经历了中国医疗制度由曾经的“政府企业负担”逐步转向市场化改革。 总有人感慨改革开放前的医疗制度好，政府投入多，看病不要钱，但老陈感觉，都靠政府企业补贴，不现实。“我作为科长，知道医保哪里来，都是从厂里效益多少百分比提出来的。厂里限制，我不好超过的。药的品种也有限制，钞票要算了用。但是我做医生又体会到，有些进口药药效确实好，如果大家都用，医保出不出？不得不‘自费’。当时国家情况就是这样。” 对于那些没法报销的同事，老陈能想的办法就是和工会商量，“实在太困难，给人家点补助”。 至少在那个年代，医生职业很吃香。老陈说：“医生就是救死扶伤！一个人因为你活过来了，老安慰的。你毕竟在做好事情！” 因此，女儿小陈高考前，班主任把老陈叫去谈话，说两个公费保送名额，给你女儿一个，可以保送华师大电子计算机系，国家重点培养。 老陈想了想，只问一句，如果不保送，女儿成绩能不能考上医大？ 老师说，不发挥失常的话，笃定。 老陈斩钉截铁，那就不要保送，考吧。   【机遇】 老陈羡慕女儿、女婿遇上“充满机遇的好年代”。 他到现在都记得送女儿上医学院的那天。离家不到2公里的路，他和爱人一起送女儿去。走在校园里，他激动地想：“我没实现的梦，女儿帮我实现了。” 小陈医生1981年上大学，1987年毕业。 在那个年代，出国热像潮水一样席卷高校，几乎每个校园都有英语强化班，托福、GRE的培训广告随处可见。伴之以出国潮的还有下海潮，人们一批批地下海，似乎只要离开体制就能发财。 在经历出国潮、下海潮之后，小陈同班同学只有1/3做了医生。 小陈医生也有过机会。1996年，她被公派美国1年半做访问学者。结束后，有老外邀请她留在美国，但她选择回国，被说“crazy（疯了）”。 “我跟父亲这一代完全两样，我们全是改变，机会太多了。”小陈医生觉得，机会多了，反而更要想清楚自己到底想做什么，人生的追求是什么。 她记得，上学时父亲对她读书抓得很紧，难免有逆反心理。有次父亲问她：“你为谁读？！为自己读，还是为爸爸读？”“为爸爸读。”她讲心里话。父亲更生气：“我要你为我读做什么？爸爸已经读了复旦大学。为我读就不要读了！” 从那以后，她审慎思考过自己的多次选择，包括为什么从医。“去国外，物质生活很好，但很可能不能做医生，我始终是喜欢做医生的。有父亲的影响，也有自己工作中的成就感。人生不是完全靠钱来衡量的，还有方方面面的因素。 现在，小陈医生不再是“小陈”了，她成为上海市第一人民医院南院麻醉科主任。她手里救回来的人，有被果冻呛到已经眼皮直翻的幼儿，有输了40多袋血的危重产妇，有车祸把气管撞断的重伤者，有英国人、美国人、中东人。 她的丈夫邹医生也是明确要做医生的人。他比小陈医生早3年毕业。当时他所在科室里同龄的8位医生，走了5位。现在他是华山医院外科副主任，华山东方乳房专科医院院长、甲状腺乳腺外科主任。 邹医生的父辈不是医生，但有另一个人承担了感召者的角色。 他1978年高考，原本考的是同济大学城市规划与建筑系，分数高了20分。 但体检时被诊出纵隔结节，现在知道是良性肿瘤，但当时直接失去升学资格。 2个月四处求医，跑遍南昌，再到上海，辗转多家医院，遇到各式各样的医生，却始终没有明确诊断。 他到现在都记得，在北京路那个老胸科医院的门卫室，帮忙介绍的人拦下一位个头高大、风度翩翩的男医生，那人拿着片子对着自然光看了几秒，没有半点拖泥带水报出病名，说可以来住院手术。 “那种自信、笃定，太让人信服。”邹医生后来才知道这就是大名鼎鼎的吴善芳，病愈回家后就改了志愿，要读医。 他在考上上医大之后专门拜访过吴医生。吴说，很高兴他学医，另外要他“不要太辛苦”。毕业一年，他本想再去看望，却得知吴医生已离世。 邹医生说，他做了医生后才体会到这句“不要太辛苦”可能有两个概念：一是叫他当时病后注意保养；另一个是指做医生不易。 在儿子出生前，邹医生在医院度过最艰苦却最充实的时光，做住院总值班、直接跟随大专家上台手术、大量学习 国外先进术式…… 上世纪80年代以来，市场化改革对医疗资源和技术的提升功不可没。所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，使公立医院的数量、床位、设备、人员数量都比计划经济时期有了明显增长。各医院开始做强专科，分科越来越精细。患者也更方便在任何一家医院就诊。 但同时，公立医院市场化之后，政府不断降低对医院的投入，以药养医的盈利模式形成，医院不得不创收。 而人心一旦被怀疑，关系便再难恢复如初。当一线医生们拼死拼活多看一个门诊、多接一个急诊时，在一些患者看来，不过都是挣钱的手段。 【刺眼】 实习之前，第三代的小邹觉得医学就是治病救人；实习之后，他发现比治病更复杂的是处理人际关系，比如怎样和患者沟通。 小邹成长的时候，还是父亲单位分房的年代。而在那一栋医生云集的公寓里，与小邹同龄的其他6个医生家庭孩子，没有一个学医。 25岁的小邹笑笑说：“我是另类。” 2009年，小邹报考交大医学院8年制之时，已是医患纠纷走向流血冲突的阶段。据卫生部统计，2006年全国医疗纠纷事件共发生10248件，2009年上升为16448件。第一针没扎进血管、言语不合等事由都曾使患者方情绪骤然爆发。 小邹说选择是在高二做出的，那时他回想了擅长科目——生物、化学，又和父母讨论了“学商不适合老实个性”，于是定下心读医。 他以为父母并不支持他的选择，因为父亲没说鼓励的话，只说“学医很苦，回报很晚，前期投入很大”。邹医生却说，其实他早有让儿子学医的想法，只是从不表露，希望由儿子自己做出负责任的选择。他至今仍清楚记得儿子被录取的日期，与今年6月儿子拿到医师执业证书是同一天。 目前小邹医生正在度过博士毕业前的最后一年。他一般7时30分上班，查房、门诊、写病例、跟手术，晚上回去还要琢磨论文。受制于目前临床医生的职称评价体系，科研水平依然是医学生就职、临床医生晋升的关键因素。 有次，他一夜只睡了2个钟头。外公知道了，也没安慰，只说：“做医生就是这样，侬只好下班抓紧休息。” 他实习的医院与母亲所在的恰好是同一家，经常同时期在手术室，却几乎没有照面。“他是眼科，不太需要全麻。一般都是他做完手术，匆匆忙忙出去；我管麻醉，专心处理我的病人。”陈医生说，偶尔下夜班看到儿子，满面倦容，胡子拉碴。 实习至今，小邹医生有一点体悟，就是要守原则。他目前刚获得医师执照还不能独立门诊，因此跟着主任做助手。一位看上去不富裕的老妇人恳求他，上周刚做过检查，这次可不可以不做？他一心软，要不就算了，帮人省点钱。但带教主任后来一眼发现问题，一查，果然病情又有变化。“这对我是个教训，视网膜病，一周病情可以改变很大。” “如果你同情他，就在不涉及原则的范围尽可能帮助他。但绝不要破坏原则。”小邹说。他听说有位学长为帮患者申请赔偿而修改诊断，结果被人告发。 在朋友圈，他也会转发一些表达医生无奈的文章，一般“只转不评”。他说，这两年舆论好些了，前几年不管是说医生好的还是不好的，评论都是清一色骂医生，看了特别刺眼。 小邹说，他并不看重现在收入的多少，希望得到的是患者的认可、职业的尊严。 而说服自己继续做下去的方法就是不断告诉自己，“以后会好，以后会好”。 【矛盾】 关于医患关系困境的讨论已经持续多年，最后往往归结到反思——医疗的市场化到底是好，还是不好？ 十三五医改规划专家、北大国家发展研究院教授李玲在多次发言中提到诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森评价中国医改的一句话，“中国做医改，不需要到处看，你们好好比较前30年和后30年，就能找出答案”。 她始终认为，医疗是市场失灵的领域。市场机制对每个医院的微观效率是好的，但对整个医疗保障体系的宏观效率，要打问号。 也有反对者认为，当前局面正是因为此前多次改革都没有完全市场化。 老陈认为，宏观政策层面的讨论，医生很难插话。他只是单纯地觉得，现在的有些事情“看不懂了”。 他印象很深的一则新闻，男的急诊病人被推到女病房暂住一晚，安排的护士却被女病人的家属打了。“人家是急诊呀。医生有医生角度看问题，患者有患者角度。比如有病人在急诊排队，但如果有更紧急的病人马上就要倒下，你是让他排队还是不排队？这毕竟不是在饭店吃饭，谁先来谁先吃。这里面肯定有矛盾。” 他犹记上世纪60年代一位工会主席，因生脓疮去医院打青霉素，当时在皮试之前并未要求进行划痕试验，结果患者皮试过敏没能抢救过来。此后，市卫生局要求，皮试前必须进行划痕试验。“医学就是从一个个失败中发展出来的，这里面不仅仅是医生的功劳，其实也有病人的。这是不能忽视的。 “宁波有句老话，上半夜想想自个，下半夜想想人家，就是说一个人不要只是考虑自己，也要想想我这样做会影响到别人吗？如果一门心思只管保证自己的利益，这是不行的。” 虽然老陈一再说自己生不逢时，说女儿女婿这代有机遇，感慨外孙这代竞争太激烈，但这三代人，却在不同的时代作出了相同的职业选择。 哲学教授陈嘉映在随笔《医生职业为何崇高》中写道：即使现代人进入了这个业行而不是那个业行，更多基于考虑和选择，但这些考虑和选择仍是伴随着出身、禀赋、感召等做出的。 “大概就是医者之心吧。”老陈说。 老陈也感叹自己没有经商的头脑，错过商品房的机遇。但他说到有药企销售看中他医生身份要他“讲课”时，又忿忿然表示，“我不了解的不可能瞎说，医生要有医德”； 小陈医生最纠结的事，是给已脑死亡的遗体捐献者拔管。要眼看着病人的心电图变成一条直线，但为了去救更多的人，却不得不做； 邹医生认为，要让病人理解医疗总有一个从不懂到半懂再到全懂的过程。当前就是半懂不懂的时候，最容易产生冲突，更普及之后，应会相互理解； 而小邹说，无论环境再怎样恶劣，这个职业依然有它的价值。他就想做一个“零件”，专心致志把分内事做好。

单位体检后，又多出不少查出甲状腺结节的人，大家又是一通讨论，都会惊叹有甲状腺结节的人怎么这么多啊？年轻人又免不了网上查询了，甲状腺结节是否要手术，甲状腺手术可怕吗？！ 一边是精准医学的大时代，一边是很现实的具体问题，人们怎样去面对这个身边，离自己不远的疑惑呢？ 要让读者从这个疑惑中找到满意的答案，让我们来层层撩开甲状腺结节的面纱，探寻对甲状腺结节合理的诊治流程，尽可能做到手术的精准和安全。 甲状腺结节到底是个啥东西 首先，我们一定要让大家知道，甲状腺结节和甲状腺肿瘤，不完全是一个概念，而且容易混淆，并且吓到不是学医的读者。我们可以说，仅仅在初步诊断时，广义的甲状腺结节，包涵了所有甲状腺内的大大小小的肿块；只有当诊断明确是，才能细分出，占多数的良性甲状腺结节，和少数的甲状腺腺瘤和甲状腺癌。 接下来，就要解释，为啥甲状腺结节会这么多？其实，一般的甲状腺结节是甲状腺在某种特定情况，增生和复旧交替时，遗留下来的不均质改变，随着年龄的增长，这种现象会越来越多，80岁的老年人去做超声的话，几乎都会有这种结节存在。所以说，这是一种自然规律，不影响健康，也不可怕。之所以现在甲状腺结节多了，是因为超声检查应用多了，超声的分辨率高了，能发现几毫米的小结节。 那甲状腺结节中，令人烦恼的甲状腺肿瘤，甚至甲状腺癌，也是这么轻飘，可以忽略吗？或者说，该怎么去对待呢？接下来就是今天要给读者介绍的两大主题：精准时代的甲状腺结节的诊断，甲状腺肿瘤的精准手术。 甲状腺结节的精准判断： 话题还是要回顾到上的世纪90年代初，那个时候的超声设备分辨率有限和诊断经验显然不够，当一时间发现了那么多的甲状腺结节的时候，多采用了手术治疗。术后发现，其实多数是一般的良性甲状腺结节，而非甲状腺肿瘤。随着医学科学综合水平的提高，这种想象得到了有效的改观。 在众多的甲状腺结节中，需要手术治疗的是巨大的、有压迫和或有甲状腺功能亢进的那些患者。这些并不难判断与选择，而真正难的是，对没有这些症状的甲状腺结节中筛选出甲状腺肿瘤，包括恶性肿瘤。在临床上，往往可以见到，大的结节是良性的，而那些1公分以下甚至只有几毫米的小结节反而是甲状腺癌。 能在很大程度上区分结节良恶性的，还得首推甲状腺高频彩色超声，也就是俗称的彩超。彩超可以发现许多恶性结节的特征，某个结节具备这些特征越多，超声科医生就会更加将其归类于恶性结节。也就是我们在收到超声报告时，见到的TI-RADS分类，比如4A，4B，4C乃至5类的诊断。也就意味着这个结节的恶性可能性逐步提高。 其实，到了这一步，还不能算精准诊断。因为TI-RADS3类以下的患者会被告知，可以随访。那4类以上的是否直接就手术呢？显然还有后续方法可供选择，那就是做超声引导下的细针穿刺活检，就是对4类以上结节，有针对性的取些细胞，拿到病理科去进一步去分析。当读者一听到穿刺，第一反应就是害怕，会痛吗？会出血危险吗？如果是肿瘤会扩散吗？这些问题都会让不知情的患者望而却步。我们可以告诉大家，虽然任何操作都有一定风险，但在有经验的医生规范的操作下，这些都是可控的，应该听取医生的建议。 在有经验的超声判断和病理诊断出来后，才能说，已经有了一个初步判断，外科医生会由此去建议你手术。或暂时不手术，一定时候后复查等。由此可见，甲状腺结节不是都需要手术，医生会根据你的检查结果，综合考虑才最后给你建议的，只有考虑肿瘤时才考虑手术，术后有一个最后的病理诊断。 精准时代的甲状腺手术 甲状腺手术虽然有许多方式，应该说还是非常成熟的，只要规范掌握，细心的操作，还是很安全的。规范的手术可以通过一系列学习和制度等来保障，那细心是非常主观的，除了敬业就是经验了。那有没有客观的技术来进一步保证手术的安全性呢？ 甲状腺手术除了一般手术都可能出现的并发症，也有一些特殊情况，而仅凭细心也难以避免。那就是周围的神经和甲状旁腺的保护。 喉返神经是管我们发音的，非常纤细娇嫩，即使在剥离肿瘤时轻微损伤，恢复也要3到6个月。严重的会恢复不全甚至影响呼吸。它虽然行走有一定规律，但也有变异，加上甲状腺肿和肿瘤等影响，在寻找并保护上，带来了难度。现在有了专业的喉返神经监测仪，就给外科医生带来了可靠而又便利的科学手段。尤如倒车雷达已经成为标配，给驾驶员倒车带来方便。 甲状旁腺是紧贴甲状腺的只有几毫米的小腺体，负责钙磷代谢。正因为它紧贴甲状腺而且血供来源也一致，所以在切除甲状腺和清扫淋巴结时，加上它和淋巴脂肪组织混在一起，就特别容易被误伤。仅靠肉眼和经验辨认有一定难度，现在有了淋巴结示踪剂，能够很好的的淋巴结染色，将其清扫。而将不染色的甲状旁腺保留下来。 在精准的术前判断，精细和科学的技术保障下，甲状腺手术才是合理的安全的。

如何正确对待乳腺癌癌前期病变？ 门诊中，经常会遇到一些患者因查出小叶增生而惶恐不安，非常担忧会发展成乳腺癌，有甚者更是病急乱投医，过度治疗。对此，华山医院甲乳外科邹强主任提示：“乳腺（小叶）增生是女性常见的一种生理状态或者归之为一类乳腺良性疾病，日常中保持良好生活习惯，做好定期检查，一般不会发展为乳腺癌。但是，如果检查出有乳腺不典型增生或原位癌等癌前期病变，则需引起高度重视，除了解家族史和密切随访外，还需考虑遗传易感基因检测，必要时接受适当的预防性药物或手术治疗。” 癌症是遗传和环境因素共同作用的结果。乳腺癌的发生发展是一个从无到有的漫长过程，可能的进展包括乳腺增生、癌前病变（乳腺不典型增生和原位癌）、浸润癌，但是部分过程是可以停止甚至可逆的。其中，乳腺癌的癌前病变是指正常的乳腺导管上皮细胞在形态上有一定的异型增生，随访一段时间后可以发展为癌的乳腺增生性病变，组织病理学检查是诊断癌前病变的最可靠标准。近年来，我国乳腺癌发病率逐年攀升，乳腺癌已成为我国女性发病率最高的癌症，而诊断出癌前期病人的比例也在逐年升高。“癌前期作为疾病进展中的关键时期，如果患者能在这一阶段得到密切随访和药物及手术预防，是有可能避免其进展为乳腺癌的。”邹强主任表示。 乳腺癌癌前期的预防需要把握主要的三项指标，即乳腺癌家族史、自身的非典型增生和遗传易感基因检测。围绕这三项指标，具体到癌前期的预防措施有哪些呢？我们从以下四个方面来介绍：早期筛检、手术预防、化学预防以及生活方式的改变。 1、早期筛检 普通人群筛查年龄在40岁或45岁后，常用筛查方法主要有钼靶摄片和彩超。如果有乳腺癌家族史、有乳腺非典型增生，这些人群需在乳腺专科医生指导下进行乳腺癌的遗传易感基因检测。若基因检测结果为阳性，主张提前筛查年龄至35岁甚至更早，同时建议联合核磁共振检查，并考虑增加随访频率。早期筛检，早期诊断，早期预防，一样能起到很好的防癌效果。 2、手术预防 2013年5月，美国影星安吉丽娜朱莉由于有乳腺癌家族史（其母亲因乳腺癌去世），做了遗传易感基因BRCA检测，由于检测结果为BRCA1阳性，提示其罹患乳腺癌的风险达87%，她选择了双侧乳腺预防性切除和乳房重建。她选择的这种预防性切除手术在西方国家并不常见，而我国女性更加保守，实行手术的可能性更小。2015年美国NCCN降低乳腺癌风险指南也提出，支持慎重选择预防性双乳切除术，仅用于有BRCA1/BRCA2或其他遗传易感基因突变的携带者、及此前具有小叶性原位癌的女性。如果有乳腺癌家族史，携带BRCA基因突变，并且患者已经处于癌前期，患者强烈要求手术的话，可以审慎考虑进行预防性切除术。而乳腺预防性切除后的乳房重建技术在国内已经起步，在我院也基本成熟，可以恢复女性乳房的一个基本外形，使其重建自信。 3.化学预防 即使上述患者不愿意接受预防性切除手术，也可以考虑化学预防。化学预防是指应用化学制剂来抑制癌前病变转变为浸润性癌。有癌前期的病人，特别是伴有乳腺癌家族史或BRCA基因检测结果阳性的人群建议使用化学药物预防。用于化学预防的药物主要有：选择性雌激素受体抑制剂，芳香化酶抑制剂。作用机制分别是减少雌激素与乳腺上皮细胞的作用，减少绝经后雌激素的产生。癌前期是疾病进展的关键时期，如果能在这一阶段及时进行化学预防，极有可能起到早期治愈的效果。 4.生活方式的改变 合理认识乳腺癌的危险因素，这其中有月经初潮过早、绝经晚、初产年龄晚、未生育、口服避孕药、雌激素替代治疗史、乳腺癌家族史、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、高脂腌制饮食、辐射及化学暴露等，而哺乳和蔬菜水果的摄入对乳腺癌有一定抑制作用。我们应该在不影响正常生活的情况下选择更健康的生活方式。 综上所述，对于乳腺癌癌前期的女性，应注意日常生活方式，在专科医生的指导下进行基因检测，早期筛查和密切随访，早期诊断和早期的药物预防或手术预防等。 最后，邹强主任表示，“我们中心积累了丰富的癌前期诊断治疗经验。虽然每年诊断出癌前期病人的比例在逐年升高，但这一部分病人在早期的诊断和临床干预中得到了更好的生存获益。”

干货】“正确认识乳腺癌 打响乳腺保卫战”课程回顾 2017-02-18 HSJR 华山甲乳 2017年2月16日复旦大学附属华山医院甲乳外科主任、华山东方乳房专科医院院长邹强教授做客“海上名医在线课堂”，就“正确认识乳腺癌，打响乳腺保卫战”这一话题展开科普，并对线上提问做了详细、权威的解答。课程直播期间，近800人同时在线收听并参与互动。一起来看看都有哪些讲课要点吧！ 对广大女性同胞来说，乳腺癌不仅是危害生命的健康杀手，更是剥夺女性魅力的恶魔，越来越多的人谈“乳腺癌”色变。邹强教授的讲课主要围绕“如何预防乳腺癌”和“患癌后如何保住乳房”进行，教大家预防、治疗双管齐下，彻底扫除乳腺癌无法战胜的阴霾。 1 如何预防乳腺癌 一、乳腺癌的外因 乳腺癌是与雌激素有一定相关性的疾病，因此应尽量减少环境中外源性雌激素暴露。比如，有些化妆品、沐浴露、洗洁精等生活用品中可能存在雌激素的类似物，应在使用后将皮肤上的残留冲洗干净。其次，适当参加体育锻炼，以微微出汗为宜，通过汗液可排出体内一些有害物质，如与雌激素相关的物质。另外，对于女性来说，尤其是绝经后的女性，控制体重对乳腺癌的预防是帮助的；适龄妊娠、哺乳对于乳腺健康也有益处。 二、自身因素 相比于一般人群，有乳腺癌家族史、存在遗传背景或已经有癌前期病变者，其乳腺癌发生的可能性会增加。 ? Tip 1 乳腺小叶增生会癌变吗？ ——一般认为，乳腺小叶增生可能是一种生理的状态，可引起经前期乳房疼痛等不适。通常来说这不是疾病，也不是严重的状况，仅仅是一种生理现象。需明确，乳腺小叶增生本身不会导致癌变；存在乳腺小叶增生者亦不属于乳腺癌发病的高危人群，因此不必过于担心，定期随访体检即可。 乳腺癌家族史：主要是关注与母亲一系有关的亲属乳腺癌的患病情况。又可以分为：一级亲属，如母亲、姐妹、女儿；二级亲属，如外祖母、阿姨。有一级亲属患病家族史者比二级亲属患病家族史者发生乳腺癌的风险更大。此外，评估对象的患癌风险与其家族史中的患病人数、各亲属患病时的年龄及预后情况均有一定的相关性。 乳腺癌遗传背景：主要指是否存在BRCA1/BRCA2基因突变。应该注意的是，有家族史的人不一定存在基因突变，有基因突变的人也不一定患病。目前对于存在遗传背景者的发现，主要借助基因检测的手段，检测是否携带与乳腺癌发生相关的基因。 乳腺癌癌前期病变：通常所指的乳腺癌是指有浸润的恶性肿瘤，有可能发生侵袭、转移，甚至危及生命。而癌前期病变是尚未达到浸润性癌、但有可能进一步发展为乳腺癌的一组疾病，从不典型增生到乳腺原位癌，统称为乳腺癌的癌前期病变。癌前期病变是可以治愈的，如果能早期发现、及时治疗，就能阻止其进一步发展。对于癌前期病变的早期发现，以往所谓的“金手”（触诊）是远远不够的，目前主要依靠超声、钼靶摄片、乳腺核磁共振、乳管镜等辅助检查。 值得注意的是，以上危险因素是会叠加的。如果在有家族史的基础上同时存在基因突变和癌前期病变，则其患癌风险就会更多一些。 Tip 2 钼靶摄片是否有必要做？放射性严重吗？ ——超声检查和钼靶摄片在乳腺检查中看问题的角度有所不同。临床工作中，医生会根据不同患者的情况选择超声检查或钼靶摄片或两者结合。 钼靶摄片是通过X光检查乳腺疾病的手段。目前的钼靶摄片都是低放射剂量的，对乳腺的危害非常低。钼靶检查时，由于对乳腺施加一定的压力，可能会引起疼痛，但这种疼痛是不严重的、在可承受范围之内。因此，在一定时间范围内，重复做钼靶摄片检查是允许的、可以接受的。但我们不希望在短时期内，频繁地、漫无目的进行钼靶摄片。 当钼靶摄片存在疑问时，医生还会选择乳腺MR等其他检查明确诊断。 乳腺癌的一级预防：是指在乳腺癌发生之前，通过合理的生活方式、适当的医疗干预手段，规避不良因素，阻止癌变的发生。对于高风险人群，结合其年龄、婚育史、既往史以及个人意愿和依从性，可予以一定剂量和疗程的药物预防乳腺癌，也即化学预防。对经过严格筛选的高危人群，甚至可以行预防性乳房切除手术避免乳腺癌的发生。 正常人群：合理生活方式+定期健康检查。无需基因检测或化学预防。 仅有家族史者：推荐进行基因检测。 仅有基因突变者：定期随访。 仅有癌前期病变者：手术去除病灶，手术范围依据病变程度、大小、分布情况以及患者年龄、婚育史、既往史、乳房大小决定。术后可予化学预防。 有家族史+基因突变者：建议接受化学预防。 有家族史/基因突变+癌前期病变者：强调术后接受化学预防。 有家族史+基因突变+癌前期病变者：建议乳房预防性切除，切除的同时可以行乳房重建手术以恢复外形。 2 患癌后如何保住乳房 若不幸罹患乳腺癌，在接受有效治疗的同时，仍然有机会拥有相对正常的乳房外观。 外科手段是乳腺癌治疗最快速、有效的局部治疗方法。对于早期、局限性的病灶；或对较大癌灶，在予药物治疗（即化疗）缩小到一定程度后，在有后续治疗保障的情况下，对这部分符合指征的患者可以进行保乳手术。相对乳房全切手术而言，保乳手术是安全的，同样可以达到治疗乳腺癌的目的。 但即使是保乳手术，由于仍需切除一部分乳房，因此术后的乳房可能存在一定的缺陷。此时，可以通过肿瘤整形外科技术，对乳房外形进行修复，尽量恢复到术前的外形。 由于种种原因，当乳腺癌必须接受全乳房切除时，也可在切除乳房的同时，通过乳房重建手术，塑造出新的乳房，尽量与对侧乳房保持对称。重建的时机可以选择即刻重建，也可以在放化疗后进行。用于乳房重建的材料包括自体组织、人工材料或两者结合。目前使用的人工材料都是较为安全有效的。 Tip 3 乳房重建手术会对乳腺癌的后续治疗造成不利影响吗？ ——不会。乳腺癌治疗的手术方案和后续治疗都是按既定疗程走的，重建手术不会改变这一治疗方案，仅是在原有基础上锦上添花、达到恢复外形的目的。所以重建对整个治疗是没有太大影响的。而对于重建术式的选择，在患者与主诊医生充分沟通讨论后，结合患者自身情况，选择最适合的术式，重塑完美的乳房。

甲状腺手术的警戒线系列——喉上神经 喉神经解剖步骤及手术技巧日臻成熟的今天，甲状腺外科手术中对喉返神经的辨认及保护已受到广泛的关注，而解剖学家及外科医生对喉上神经的研究相对较少，被认为是可以被“忽略”的神经而不被关注。1906年学者首次对喉上神经损伤后的环甲肌麻痹进行了描述，此后多项研究强调了甲状腺手术中对喉上神经喉外支保护的必要性。然而损伤喉上神经仍时有发生，造成患者术后声带松弛、音调变低、饮水呛咳等并发症，对患者，尤其对嗓音工作者的生活质量会造成很大的影响，其中最为著名的例子是意大利花腔女高音歌唱家Amelita Galli-Curci，在1935年接受了甲状腺切除术后，虽然声带活动未受影响，但永远失去了惊艳的高音（详见维基百科Amelita Galli-Curci词条）。因此在治疗疾病同时，最大限度地避免术后并发症的产生，是对甲状腺外科医师提出的更高要求。外科医师对喉上神经的保护意识也正在逐步提高。 喉上神经的解剖： 喉上神经自迷走神经颈2水平发出，起于迷走神经出颅处，在颈内动脉内侧行向下内方，在颈动脉鞘和甲状腺上动脉后方下降至甲状腺上极水平，在舌骨大角水平分为内支及外支。喉上神经内支为感觉支，伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉腔，分布于咽、会厌、舌根及声门裂以上的喉粘膜，传导一般内脏感觉及味觉。喉上神经喉内支分出位置较高，行程短，因此损失机会较少。喉上神经喉外支更为细小，直径约0.8mm，常走行于以胸骨甲状肌为上边，咽下缩肌及环甲肌为侧边，甲状腺上极为下边构成的“胸骨甲状肌与喉部三角”内，于胸骨甲状肌深面下降，于咽下缩肌表面至环甲肌外上部进入环甲肌，含特殊内脏运动纤维支配环甲肌，因其走行贴近甲状腺上极血管，从而导致其在甲状腺手术中容易受到损伤，发生率为5.06%~9.38%。（图1） 喉上神经喉外支走行分类： 由于喉上神经喉外支走行变异大，根据其与甲状腺上极以及甲状腺血管的相对位置关系产生了诸多分类方法。 1.Cernea分型（图2）：基于喉上神经喉外支在甲状腺上极穿越甲状腺上动脉的位置Cernea等建立一套分型系统。他们推断，如果神经在甲状腺上极“警戒厘米”1cm以内的范围内穿越，则甲状腺手术中存在损伤风险。Cernea1型喉上神经喉外支于甲状腺上极1cm或更远处穿越甲状腺上动脉；2A型穿越位置小于1cm；2B型穿越位置低于甲状腺上极边界。2A及2B型在甲状腺术中均存在损伤风险。如喉上神经喉外支无法定位，则被归为Ni型。Cernea的研究基于对尸体的解剖，其中1型占60%，2A型为17%，2B型为20%，Ni型为3%。 Cernea C., Ferraz A.R., Nishio S. et al. (1992) Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck 14,380–383 2.Kierner分型（图2）：Kierner等提出的分型系统与Cernea相似。增加了第四种变异（4型），即喉上神经喉外支不与甲状腺上动脉交叉，走行于甲状腺上动脉背侧直达环甲肌。1-3型分别与Cernea分型中的1、2A及2B型相对应。Kierner发现4型神经占13%，并推测其中包含一部分Cernea的Ni型神经。Kierner报道44%的神经在手术中存在损伤风险。 Kierner A., Ainger M. & Burian M. (1998) The external branch of the superior laryngeal nerve: its topographical natomy as related to surgery of the neck. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124, 301–303 3.Friedman分型：Friedman等的分型系统基于喉上神经喉外支与咽下缩肌的位置关系。1型为神经沿咽下缩肌表面下行直至到达环甲肌；2型为神经穿入咽下缩肌下端，走行一段距离后再行至环甲肌；3型为神经全程走行于咽下缩肌深面，下行至环甲肌。Friedman提出应用神经刺激器探测咽下缩肌和环甲肌的交界处，从而试探喉上神经喉外支是否位于咽下缩肌深面。无刺激反应则表明为Friedman1型，可能相当于Cernea分型中的2A型和2B型以及Kierner分型中的2型和3型，并要求进一步解剖识别神经。根据其他研究者的数据，约80%的神经在到达环甲肌前穿入咽下缩肌。Friedman等人通过这一分型方法识别并保留了超过85%的神经，但没有对每种分型提供具体的流行病学数据。 Friedman M., Losalvio P. et al. (2002) Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 128, 296–303 甲状腺手术中喉上神经的保护： 因喉上神经的解剖变异，术中出血盲目钳夹，以及术者将喉上神经喉外支误认为甲状腺上极血管分支离断是喉上神经损伤的主要原因。暴露喉上神经的过程易造成神经的误伤，并且分离过程中可能切断神经滋养血管影响其功能，因此多数专家不支持甲状腺手术中常规暴露喉上神经。紧贴甲状腺上极腺体结扎甲状腺上动脉可有效避免喉上神经的损伤，同时应注意避免过度牵拉及能量器械造成的热损伤。 此外Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）提出甲状腺手术中使用神经监测设备，通过电生理刺激观察喉神经的连续性和电生理传导功能，目前已成为预防甲状腺术中神经损伤的有效辅助手段。目前在欧美国家中，甲状腺术中的神经电生理监测普及率已达40%~90%。近年来，这一辅助技术也逐步在我国甲状腺外科医师中得到认可及推广。术中使用神经监测时，不必直接暴露喉上神经，应用探针探测喉上神经外侧支或其紧邻区域，会引起环甲肌震颤。（视频）。术中神经监测可起到一定的辅助作用，提高喉上神经外侧支的识别率，降低损伤发生率。 图1 喉上神经的解剖图 图2 喉上神经喉外支的分类 图1引自于《Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice》 图2 引自于Xenophon K., Athanasios B. et al. (2008) Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve and its clinical significance in head and neck surgery. Clinical Anatomy. 21,99–105

甲状（旁）腺专病联合门诊开诊！ “受到国民生活环境、饮食结构、生活压力以及健康体检普及等多因素影响，甲状腺和甲状旁腺疾病包括甲状腺结节、甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进/减退、骨质疏松等的发现率逐年上升。2014年上海市居民甲状腺癌发病率居前十位行列，在女性群体中排名第五。甲状腺癌已经成为高发、易发癌症。　 如今的甲状腺疾病诊疗存在着“过度”的倾向，不仅使医患双方都承担了风险，更消耗了有限的医疗资源；与此同时，对于一些甲状腺肿瘤的诊疗，又存在“治疗不足”的现状，不仅耽误了最佳治疗时机，影响患者预后，同时增加了不必要的医疗风险。 甲状（旁）腺疾病诊断治疗需要多学科参与，联合门诊可减少患者不必要的就诊次数及医疗费用，特别是对甲状（旁）腺肿瘤患者，提供了更为精准的诊断与治疗。为此，复旦大学附属华山医院以患者为中心，发挥自身强大实力，聚旗下优势学科（甲乳外科、内分泌科、超声医学科、病理科、肾病科、放射科及核医学科）强强联合，为广大患者提供科学、精准、规范的一站式诊疗服务。 联合门诊时间：每周一下午 地点：门诊楼5楼，49号诊室（乌鲁木齐中路12号华山医院） 专家团队： 姓 名 科 室 职 称 王红鹰 普外科（甲乳） 副主任医师 张子敬 普外科（甲乳） 主治医师 叶红英 内分泌科 主任医师 吴 晞 内分泌科 主治医师 许 萍 超声医学科 副主任医师 包 芸 病理科 副主任医师 张敏敏 肾病科 副主任医师 尹 波 放射科 副主任医师 朱汇庆 核医学科 副主任医师 刘从进 核医学科 副主任医师 咨询顾问： 邹 强 普外科（甲乳） 教授 李益明 内分泌科 教授 刘 红 内分泌科 教授 王 怡 超声医学科 教授 唐 峰 病理科 教授 陈 靖 肾脏科 教授 耿道颖 放射科 教授 刘兴党 核医学科 教授 备注： 1.由于诊室空间限制，每次出门诊医师为内分泌科与外科各1人，其他专家可以随时联系会诊。 2.需多学科大会诊的疑难病例在门诊7楼多学科联合门诊预约就诊。

复旦大学附属华山医院甲乳外科专业组成立于1985年。当时的外科主任吴树强教授敏锐的感觉到普外专科发展的重要性，并在国内为数不多的医院率先建立了普外亚专科组。专科的任务与使命就是通过发展亚专科来共同推动外科的前进。具体工作包括设立专科门诊，集中收治专科病人，有针对性的开展自己专科范畴内的科研工作等。这些举措在当时是非常具有前瞻性、引领性和先进性的，为普外科的发展起了重要的推动作用，并影响至今。 作为华山首批普外专业组之一，甲乳外科也随之成立，并延续发展至今。 首任学科带头人为朱锡琪教授和庄清平副教授（李玉珠教授也曾短期参加筹备），张延龄教授和王德昭教授，作为我科研究生导师，也参与了指导工作。当时床位23张，开设周六下午半天专科门诊（当时两位教授均未开设专家门诊，专科门诊4位医生都要看到下午5点半才能结束）。在成立后的十几年间，在要完成一定的普外科工作基础上，在甲状腺肿瘤的早期诊断，巨大甲状腺肿的救治，甲状腺髓样癌的家族性研究，原发性甲旁亢与肾性甲旁亢的外科治疗，乳腺癌的早期诊断，改良根治术、保乳术的推动，乳房整形，乳房假体、背阔肌与腹直肌重建乳房的起步（顾玉东院士的亲自参与）等开展了大量临床工作，还参与了国内国际大型临床试验，主持卫生部课题。其中对于不能扪及的乳腺病灶的检出与立体定位（1992年），超声引导下麦默通技术（1999年）均属国内领先。乳房MRI，乳管镜（1997年）等也是国内较早开展单位之一。因此，在上海乳腺癌协作组有一席之地。 由于种种原因和人员变动，我科发展曾遇到瓶颈和困难，床位也曾一度缩减至13张。直到2001年，迎来了我科发展的新机遇，这个机遇给了我们这些有准备的人。在当时的市领导决策下，张元芳院长，徐建光副院长等院领导的主持下，完成了华山医院与上海房地产局职工医院的合并，上房医院原址改称华山医院江苏路分部。为了发挥我科学科优势，保留原上房（东方乳腺病）医院的特色，在江苏路分部挂牌成立了华山东方乳房专科医院。不仅有了专科门诊，乳管镜室，化疗输液室，微创治疗室，并托管乳房体检队，床位也扩大到了66张。使得甲乳外科有了更大的发展空间。我们在不长的时间内，完成了两院（科）人员的兼容，病房与手术室的改建，大型设备的添置（如全乳数字钼靶）等。在此基础上，迎来了甲乳外科发展的新时代。 为了保持原有乳腺优势与特色，我们首先从乳腺着手，在原每年乳腺癌病例不足百例的基础上，逐渐将其翻了近10倍。把乳腺癌早期诊断，推进到乳腺癌癌前期病变的临床诊断与分子生物学分析，10年内积累了千例癌前期完整的诊治资料，使其成为一大特色，并受到业内重视，由此参与了中国版乳腺原位癌诊疗指南的制定。对于各期乳腺癌的综合诊疗也更加规范化，其中乳管镜（每年千例），微创旋切活检（手术），不能扪及病灶的检出与立体定位，保乳，前哨淋巴结活检，新辅助治疗的临床与基础研究，化疗，内分泌治疗以及靶向治疗更精准更科学等。近年来，顺应了乳腺外科的最大趋势，开展了乳房重建技术。手术方式涵盖了自体与假体或两者结合，背阔肌与腹直肌，带蒂与游离皮瓣等高精尖的显微外科技术。顾玉东院士在前期的指导上，再次给予了巨大的支持与鼓励。九院董佳生、徐华教授，长征江华教授，中山亓发芝教授，肿瘤医院吴炅院长，我院的穆雄铮教授等，为我们的乳房重建的发展付出了大量辛劳。 近年来，我们更加重视甲状腺与甲状旁腺领域的临床与基础研究。首先，规范了甲状腺肿瘤的手术指证，尽可能的避免了不必要的手术。这得益于我院影像科特别是超声医学科，病理科的优势。在积累了大量甲状腺超声诊断基础上，规范了甲状腺TIRADS诊断报告，开展了甲状腺细针穿刺细胞学检查与基因检测，使得甲状腺的诊断上了一个新台阶并与国际接轨。在甲状腺手术的规范化精细化精准化上，我们开展了喉返神经、喉上神经、迷走神经的监测，甲状旁腺的负显像，甲状旁腺原位保留或自体移植。极大的保证了手术安全，改善了患者的生活质量。对于巨大甲状腺肿（胸骨后），开展了术前狭窄气管内支架（胸科医院支持），术中塌陷气管悬吊术等。在麻醉科的通力合作下，完成了大量的疑难危重患者的救治。近年来腔镜甲状腺手术，我们在落后的基础上，已开始学习培训并迎头赶上。肾性甲旁亢的的外科治疗，我们在全切的基础上，完成了自体移植与不移植的对照，移植物的选择，移植物量的探索，术后监测，钙磷代谢的调整等，形成自己的一系列规范，并在业内推广。在甲状旁腺的体外保存再移植等的实验研究上，也正积极探索中。 华山甲乳外科现在是部属重点学科（普外，肿瘤科），博士点单位。学科带头人、甲乳外科主任，为外科副主任、华山东方乳房专科医院院长，博士生导师邹强教授。主任助理为硕导王红鹰副教授。学科梯队完整，结构基本合理，科内正高1名，副高5名。各级医生几乎都有研究生学历。甲乳学科培养研究生有博士（生）：邹强，梁春立，顾斐，应学翔，金贻婷，许悦，张薇，储呈玉，高行燕，张珂，王红鹰，任红，司呈帅，陈晨，劳正胤，周兆平，张子敬。硕士：郭榆江，王其平，穆哈默德，周坚，王昕海，赵鹏，丁子啸，朱文婧，葛宗谕，张征，孙太明等。还培养了许多进修医生。他们分别在院内或者院外发挥重要学术骨干和学术带头人作用。我科完成及在研课题有卫生部1项（任长才），市科委4项（邹强，王红鹰，金贻婷），卫生局3项（邹强，金贻婷，张子敬），第二完成人国自然1项（许组德，邹强，刘秀萍）。完成SCI论文10余篇。主编或参与编写了乳腺外科学、现代外科学、实用外科学、外科手术图谱、乳腺肿瘤学等专著。1999年起，连续成功举办了6期全国乳腺外科学习班，扩大了学术影响力。后来陆续改为举办中小型高端学术沙龙，海峡双峰论坛。2015年参与首届华山外科国际会议，并承办甲乳分会。目前及近期的基础研究方向为甲状腺癌的分子诊断，基因特征与侵袭转移。甲状旁腺的移植。乳腺癌癌前期病变的发展规律，乳腺癌的耐药，免疫与精准治疗等。 我们虽然没有一个形式上的MDT，但我们依托了华山医院的综合优势，在日常工作中，自然而然的和相关学科保持了良好而有序的合作，其中有术前影像科：超声医学科，放射科，核医学科。围手术期的麻醉科。术后病理科。还有我院相关优势学科：普外科其他专业组，肾病科，内分泌科，肿瘤科，整形科。外院的学科如肿瘤医院乳腺外科、头颈外科，九院整形外科，长征医院甲乳外科，中山、华东和我院伽马刀的放疗科等。国内院际间的交流有天津，青岛，无锡，湖州，南昌，江阴，台州，扬州，海门，浦东，奉贤，金山，祖国宝岛台湾等。基础研究交流包括中科院徐永华老师、吴立刚教授课题组，上医病理系刘秀萍教授、朱虹光教授。国际交流有美国，日本，奥地利，德国等学科学者。 在普外亚专科分组30年之际的2015年，外科新的领导班子再次提出了发展亚专科的号召，确定了各专科的框架。专科的发展得到了院领导的支持，全科人员的认同和积极响应。我们甲乳外科，也必定在这新时代的大潮中，创造更加新的辉煌！

【仁术】华山甲乳外科顺利完成一例巨大甲状腺癌根治术 2017-04-11 华山甲乳 2017年4月7日，复旦大学附属华山医院甲乳外科顺利完成一例巨大甲状腺癌根治术，术中完整切除全甲状腺及双侧颈中央组淋巴结，仔细保留并保护双侧喉返神经及甲状旁腺。术中冰冻病理示：甲状腺乳头状癌。患者术后恢复可，于4月10日顺利拔除气管导管，拔管后患者发音正常、饮水无呛咳，无面颈部及四肢麻木感。 病例介绍 患者，女性，43岁。因“发现颈部肿块20余年，逐渐增大3年”入院。 ● 门诊查体：颈前见巨大弥漫型突出肿块，大小约13*11*9cm，可随吞咽上下移动；触诊腺体质地中，表面光滑，无压痛，颈部未扪及明显肿大淋巴结；甲状腺表面未闻及血管杂音。 ● 甲状腺超声：甲状腺两叶仅显示上极少量实质。右叶内见数个无回声及混合回声区，内见数个强回声伴声影。两叶内另见约114*107*87mm混合回声区，边界尚清，内回声不均匀，见多量不规则无回声及多量点状强回声，实质部分见较丰富血流信号。拟TI-RADS 4A类，双侧颈部淋巴结未见明显异常肿大。 ● 颈部CT：甲状腺明显增大，大小约107*87mm，密度较低不均，内见多发囊状更低密度影，病灶边缘可见斑点状及斑块状致密影，周围组织边界清楚，增强扫描可见明显不均匀强化。气管右偏、狭窄。 ● 甲状腺功能：TSH及FT3正常范围，FT4偏低。 ● 一般情况：病程中患者无声嘶、饮水呛咳、呼吸及吞咽困难，无心悸、多汗、乏力、食欲亢进或减退、双手震颤、脾气性格改变，无体重明显变化。 颈部CT图像 术前准备 ● 入院前口服复方碘溶液2周，入院后查体示肿块较前有缩小，质地变硬。 ● 我院耳鼻喉科门诊行电子喉镜检查，确认双侧声带活动正常。 ● 心电图、肺功能检查示心肺功能良好。 ● 我院麻醉科会诊，评估麻醉风险，制订气管插管具体方案，做好围麻期麻醉风险预案。 术前测量 麻醉方式 全身麻醉。患者在清醒状态下，经纤维支气管镜及可视喉镜联合引导，自右侧鼻孔置入6号喉返神经监测气管导管。 气管插管 手术经过 全麻成功后，由甲乳外科王红鹰副教授主刀，行颈前巨大甲状腺肿切除术。探查发现气管前巨大甲状腺占位，约13*12*10cm，其中右叶上极可及质硬结节，约2*2cm，与大者相连，边界不清。术中完整切除全部甲状腺组织。术中冰冻病理示：甲状腺乳头状癌。 离体标本 术中继续探查，发现右侧气管食管沟内数枚质硬、融合状肿大淋巴结，左侧气管食管沟未及明显肿大淋巴结。遂行双侧颈中央组淋巴结清扫，其中于右颈部第一气管软骨环水平，淋巴结转移癌结节与右侧喉返神经表面粘连，组织剪小心分离并贴喉返神经外膜剥除癌结节，术中完整保留双侧喉返神经及甲状旁腺。 术中完整暴露喉返神经 术后情况 手术顺利，术中于创面置负压引流管1根，原切口引出。术毕患者无呼吸困难，生命体征平稳，带经鼻气管导管至ICU观察。 ● 术后患者生命体征平稳，气管导管通畅，无不适主诉，无面颈部及四肢麻木感。测血清钙2.04mmol/L (2.10-2.55mmol/L)，甲状旁腺素33.7ng/L (11.0-67.0ng/L)。 ● 经主诊医生充分评估患者病情，于术后第三天（4月10日）予拔除气管导管。拔管后患者心率93次/分，呼吸19次/分，血压120/90mmHg，指末血氧饱和度100%。患者发音可、饮水无呛咳，无面颈部及四肢麻木感，伤口愈合良好。遂顺利转出ICU。 术后首日伤口情况 甲乳外科门诊时间 ● 标*门诊地点为华山医院江苏路分部（江苏路796号） ● 余门诊地点为华山医院总院（乌鲁木齐中路12号） 关注自身健康，请定期体检、及时就诊 华山甲乳 hsjiaru 分享华山医院甲乳外科工作的最新动态