张煜

面部疼痛的病因分析与治疗选择中山医院神经外科 张煜  门诊经常遇到来看面部疼痛的患者，有些去了多家医院，甚至做过手术，还是不好。病人不仅希望知道一直不好的原因。更希望医生能帮他忙解脱巨大的痛苦。其实头面三叉神经分布区发生的疼痛有很多种，病因，药物，手术治疗的效果差异很大。平时说的三叉神经痛只是其中一种，诊断明确的三叉神经痛可以用手术方法摆脱痛苦。一，医生是如何判断三叉神经痛的？最主要的依据问诊。医生面对面聆听病人对发病情况的诉说，随时提问获得关键的症状体征的信息，如果患者的描述符合三叉神经痛的诊断标准，医生就能给出结论。很多次患者把自己的情况写几条发在网上或请朋友找医生判断，这方法是不可取的，因为患者自己的陈述往往侧重于发病时候的主观感受，难以形成完整的诊断信息，通过面对面的问诊，医生更容易获得全面的信息，以便跟其他疾病鉴别。对于那些确实家里很远交通不便或没有条件来门诊看病的患者，网上选择专科医生电话问诊，也不失为一种有效的替代方法。二，磁共振（MRTA）对面部疼痛有什么用处？经常有患者会问，我在老家做过CT或磁共振了，为什么还要再查？首先，磁共振有很多种不同序列，每一种针对不同的毛病。对三叉神经痛患者意义最大的检查是MRTA或3D-TOFF，可以充分观察三叉神经及周边可能的致病因素比如血管、肿瘤、神经斑块等等。有效的检查往往可以对诊断确立启动辅助作用。尤其准备手术的病人需要在术前完善这个检查。三，服用药物卡吗西平的意义是什么？有患者看过门诊后医生开了卡吗西平，回家一看说明书怎么是抗癫痫药，医生没弄错把？确实，这个药是治疗“羊癫疯”的药，而且是对三叉神经痛的症状控制有特效药物。说到这里，必须说明的是，同样是面部疼痛，同样发生在三叉神经的分布区，其实有好几种不同的病，大家都知道的比如牙痛，牙痛跟三叉神经痛的部位完全相同，疼起来也是“真要命”的强度，但牙痛对止痛药物的反应以及采用的治疗方法则完全不同。临床上经发生弄错，由于卡吗西平对三叉神经痛有特效，所以经常被医生用来区别是否是三叉神经痛而不是其他面部疼痛。四，卡吗西平治疗过程中很多疑问，比如卡吗西平吃几天就不痛了，是否可以停药？卡吗西平吃了一段时间后效果越来越差，是否可以自己加量？卡马西平说明书上写了很多副作用，这个药是否可以常吃？卡吗西平吃了基本上没什么用，是否还要继续吃下去？，卡吗西平对三叉神经疼痛的症状有明显的缓解作用，但这种效果并不能断根，而且随着用药时间的延长，药物效果会逐步减退，甚至完全不能控制的情况也不少见。所以如果患者药物治疗效果越来越差，吃药反应太大，药物过敏或其他原因不能维持吃药的患者，手术治疗才是解决病痛的真正机会。五，手术治疗的选择有哪些？原则上分三大类，1，微创的三叉神经探查手术，是目前世界上针对三叉神经痛效果最好，应用最广的手术方案，由于需要较高的操作技术和专业设备辅助，一般在神经外科实力较强的医院开展。2，经皮穿刺三叉神经损毁手术，由于创伤小设备简单，所以基层医院开展较多，缺点是疼痛缓解以面部麻木为代价，术后效果不确定的病例较高 3，立体定向放疗，由于设备和效果的特殊性，国内尚未大规模的开展总之，三叉神经痛远不及网络搜索“血管压迫”那么简单，需要有经验的神经科医生帮忙判断和提供治疗方案。本人从事三叉神经痛专科治疗很多年，经验丰富，在中山医院本部和中山医院徐汇医院都有专科门诊。欢迎有疑问的患者过来一起交流探讨。 

转载《新民晚报》神经外科张煜医生内镜微创治疗三叉神经痛相关报道请输入正文

由于三叉神经痛特殊的发病机理，能有效控制这个病疼痛发作的药物其实都是抗癫痫药，也就是说只有治疗羊癫疯的药才有用复旦大学附属中山医院神经外科张煜所以，传统上虽然有很多民间治疗方法其实都不能解决问题。有很多病人热衷于尝试各种民间土方，其实毫无益处抗癫痫药物中最经典的是卡马西平，小剂量开始，饭前服用必须注意的是，抗癫痫药物对三叉神经痛只能止痛不能断根不仅如此，抗癫痫药物在发病早期都有明显的止痛效果，但时间长了效果会越来越差的长期大剂量使用抗癫痫药物的病人应该随访肝肾功能，对这些药物有明显不良反应的，可调整药物的品种，剂量，用药方法等确实无法耐受药物，或药物已经无法控制疼痛的患者，应当选择手术治疗

每个人都有过头痛的经历，但有些人头面部的疼痛异常剧烈，有的反复发作，严重影响正常的工作生活。三叉神经痛就是这样一种常见的发生在面部的强烈疼痛。通常发生在一侧，表现为闪电样或点击样短暂的剧痛，反复发作。常常因为面部的某处的活动或触摸如鼻翼、口腔等而激发。病人往往为避免疼痛发作而影响说话，洗脸，刷牙，进食等日常活动。肉体和精神痛苦异常。只有尽早明确诊断，才能有效控制病情的反复发作。复旦大学附属中山医院神经外科张煜

三叉神经痛是反复发作于面部的剧烈疼痛，感觉象触电、刀割、火烧。常常因为说话、吃饭等日常活动而触发。此病又以老年患者多见，常常多年不愈。由于疼痛经常发生在口腔周围，与牙痛很易混淆，很多患者反复误拔牙齿而疼痛依旧。发病早期，口服药物如卡马西平效果较好，但随着时间推移，多数患者需要增加剂量才能达到原来的效果，有的则完全没不能控制，需要手术治疗。复旦大学附属中山医院神经外科张煜 最早的三叉神经痛手术方法是切断三叉神经根，术后常有较多的并发症。之后一些医生在尝试三叉神经减压手术时发现，三叉神经半月节轻度损伤可缓解病人的疼痛，且术后病人感觉障碍较轻。美国医生Mullan由此进一步探查并创立了经皮三穿刺叉神经半月节球囊压迫术进行三叉神经痛的治疗。这个技术简单地说，就是从面部皮肤穿刺达到三叉神经出颅腔的部位—卵圆孔，以球囊导管置入麦克氏囊，通过球囊扩张适度压迫三叉神经半月节而达到控制面部经痛发作的效果。国外已有大量的临床应用证实这是一种非常安全而有效的治疗方法。 与目前常用的微血管减压手术相比，经皮三穿刺叉神经半月节球囊压迫术避免了开颅手术所具有的虽然不高的一定程度致残、致死的风险，手术时间短，病人创伤小，因此节省医疗费用，且疼痛缓解效果与常规手术相仿，患者术后面部仅有一定程度的感觉减退。与其他经皮穿刺的治疗如射频相比，因为穿刺针不进入颅内，避免了误伤颅内结构及相关的并发症；能选择性保留无髓鞘纤维，不造成角膜感觉丧失，从而减少了眼部的并发症；由于不需要患者清醒配合，手术在全麻下完成，避免了其他经皮穿刺手术过程中患者的疼痛不适和精神压力。正因为具备这些特点，这个治疗方法对于老年患者更加适宜。 我们在上海率先开展这个手术，并将神经导航技术应用于手术过程，使操作过程更精准，术后疗效更满意。几年来已经为大量难治性或复发性的中老年三叉神经痛患者成功进行了手术，为他们解除了痛苦，得到了很好的效果。

由于很多疾病会引起头面部的疼痛，而且有些特别容易跟三叉神经痛混淆。最常见的误诊是牙痛，因其疼痛部位与三叉神经痛相同，比如舌咽神经痛，疼痛的性质跟三叉神经痛一样，但部位不同，另外还有继发性三叉神经痛，丛集性头痛。。。。以至于有头面部疼痛确实与三叉神经痛很难区分。由于对三叉神经痛判断的正确与否是手术成功的先决条件，哪些症状很不典型的病人就应该请经验丰富的神经外科医生帮助判断。复旦大学附属中山医院神经外科张煜MRI+MRTA磁共振检查能够了解三叉神经血管关系并发现大部分附近的肿瘤，对医生制定手术方案有很大的帮助术前常规心肺肝肾辅助检查，如有特殊疾病可能影响手术的需要先行治疗平时服用阿司匹林，波立维，泰嘉等抗凝活血药物的患者应提前一周停药至少，以免造成危险女性患者一般不在经期手术

三叉神经痛是发生在面部的一种剧烈疼痛疼痛部位经常在一侧面颊、口唇、牙龈、眼眉复旦大学附属中山医院神经外科张煜发作时痛感非常强烈，几分钟后消退因为洗脸、刷牙、说话、吃饭甚至冷风吹到脸上就发作吃卡马西平可以暂时缓解吃药不能断根而且时间长了效果变差手术治疗往往是这个毛病最后的解决办法

通常三叉神经痛神经系统检查没有阳性体征，需要根据典型的临床特点进行诊断： 1，疼痛部位：发生于面部一侧三叉神经分布区内，比如下颌，面颊、额头。复旦大学附属中山医院神经外科张煜 2，疼痛性质：疼痛强烈，呈闪电样、刀割样或撕裂样。 3，持续时间：每次发作时间短暂，通常数秒至数分钟后缓解。间歇期完全正常。 4，疼痛诱发：常常因为说话、刷牙、洗脸、咀嚼、吞咽等面部轻微活动引起疼痛发作。5，药物治疗：曾经药物治疗有效或短期缓解。

术后早期，患者较虚弱需要家属陪护，一般两三情况好转可以坐起，甚至逐步下床活动手术后的前面几天，很多病人会出现头晕、呕吐无法进食的情况，这是很常见的现象，医生会通过补液及药物补充身体的不足。如病人食欲很差，可选择营养丰富容易消化的食物，并鼓励患者少量多次进食。补充营养增强体质，对术后顺利康复很有帮助。复旦大学附属中山医院神经外科张煜术后恢复过程中，病人出现头痛、低热、浑身酸痛等都是这一阶段常见的反应，一般几天后就会自行好转一部分患者术后发生手术一侧面部、舌头甚至眼睛感觉减退，这个是手术本身相关的。大部分患者在一段时间后会消退或者逐步适应。某些三叉神经痛患者手术后同侧口唇出现疱疹，有时还同时发烧，但通常3-5天后可以自行愈合不留疤痕少数病人术后任有残留疼痛的情况不必惊慌，不少病人药物维持并观察一段时间后自行好转

引起头面部疼痛的疾病有很多，需要分清那种疾病才能对症治疗。众多疾病中，最容易弄错的是牙痛。由于牙齿的感觉就是三叉神经负责的，疼痛的部位是一样的，所以很多三叉神经痛的患者有过拔牙的经历。舌咽神经痛和三叉神经痛在疼痛部位上有重叠，需要专业方法鉴别。还有因颅内肿瘤，多发性硬化，蛛网膜炎等引起的三叉神经痛。另外偏头痛也常常容易混淆，所以常常需要到大医院找有经验的专科医生判断。

三叉神经痛手术的选择依据首先是去除病因，其次是控制症状。由于绝大多数患者是因为自身血管压迫三叉神经导致的神经损害。所以，经典的治疗方法是微血管减压术。这个方法是通过一个微创开颅手术移开血管保护神经，不仅治标而且治本，不仅止住了疼痛而且保留了面部感觉，成功率和术后效果最为满意。另外开颅手术对肿瘤引起的三叉神经痛也是最佳的选择。复旦大学附属中山医院神经外科张煜 三叉神经痛还有一大类传统但有效的手术方法，即经皮三叉神经的损毁术。这个方法更适合那些非血管原因的三叉神经痛患者。由于手术创伤小很多，也很适合年龄较大手术风险相对较高的病人。比如我院开展的经皮三叉神经半月节球囊压迫术，对眼部感觉保护胜过其他穿刺方法，具有手术创伤小，住院时间短，治疗费用低，手术风险比常规手术更小，疼痛缓解比例相仿，在临床应用中深受欢迎。

访谈主题：谈谈三叉神经痛的诊断与治疗嘉宾：复旦大学附属中山医院神经外科张煜嘉宾介绍：医学博士，副主任医师，硕士生导师。1997年在美Michigan大学医学中心学习接受神经外科专业培训。现任复旦大学中山医院神经外科副主任医师。参与脑肿瘤机制的基础研究，多篇研究论文在神经外科权威杂志上发表。二十多年来从事神经外科临床工作，对各种类型三叉神经痛有深入研究，擅长难治性三叉神经痛的微创手术治疗。对神经外科各种肿瘤、血管性病变、颅脑外伤，尤其各种后颅窝肿瘤包括脑膜瘤、听神经瘤、胆脂瘤的诊断治疗具有丰富经验。门诊时间：周一上午、周四下午，中山本部8楼专家门诊访谈提纲：什么是三叉神经痛？三叉神经痛是发生在一侧面部三叉神经分布区的一种非常强烈的疼痛。疼痛阵发性发作，而且异常剧烈。研究发现这种疼痛的严重程度甚至超过分娩的疼痛，是人类最痛的疾病之一，所以有“天下第一痛”的名称。什么样的人容易得三叉神经痛？三叉神经痛好发于中老年人，又以女性居多。什么情况下会发生疼痛发作？三叉神经痛的发作，通常出现在日常面部活动的时候，比如洗脸、刷牙、吃饭、说话，甚至被冷风吹到面部都会诱发强烈的发作。这些病人脸上的一些部位如口唇、鼻旁、下巴、眼周等不能触碰，一摸就会引起疼痛发作，我们称这些地方叫“扳机点”。为了避免疼痛发作，患者尽量避免碰到这些地方，常常不敢洗脸，不剃胡须。这个病容易治疗吗，对病人有什么影响？得了这个病，患者生活质量会受到极大影响。而且这个病不易治好，常有复发。病程长的可以达数十年，患者往往痛苦不堪。经年累月的疼痛折磨，身心疲惫，相当部分病人会出现心理问题，痛不欲生，有些甚至出现自杀倾向。曾经有一位老年患者，因三叉神经痛多年痛苦不堪，坚决要求手术治疗。术前检查发现老人有严重手术禁忌症不能手术。但是她恳求医生：你就给我开吧，开死了我就解脱了。这正是三叉神经痛患者生不如死痛苦心理的真实写照。三叉神经痛发生的机制是什么？三叉神经是专门负责面部冷热痛痒等感觉的传导的神经，某些情况下神经的鞘膜发生损坏，就像电线的外皮破损了，每次病人吃饭、说话、洗脸的时候，面部感觉传输到神经受损的部位就发生“漏电”，引发强烈的异常放电。神经大规模集中放电就使病人面部产生如电击、撕裂、刀割一样的强烈疼痛。病人会不由自主停地下所以正在进行的活动，捂住面部身体扭曲，所以这个病在国外也叫“疼痛性痉挛”。患病早期通常每次发作几分钟后自然停止，发作间期完全正常。病程晚期病人疼痛会转化成持续性疼痛。至于造成神经髓鞘损坏的原因很多，最常见的原因是自身血管对三叉神经的压迫，另外神经自发性脱髓鞘、肿瘤、炎症、自身免疫疾病等各种原因。三叉神经痛的判断标准是什么？1，疼痛发生在三叉神经分布区。疼痛发生的部位比较固定，而且患者通常能够准确指出相应的位置。2，疼痛非常剧烈。患者经常描述为电击样、刀割样、或撕裂样。疼痛发生时，病人会立即停止一切活动，手捂面部等待疼痛的消退。3，疼痛发作很短暂。典型的发作几分钟甚至几秒钟就能停止。一段时间后再次发作。但两次发作之间能完全恢复正常。晚上睡着后很少发作。4，患者头面部存在某些“不能触碰”的区域，医学上称为“扳机点”。扳机点是三叉神经痛的典型特征之一。5，抗癫痫药物比如卡马西平有效，至少曾经有效。这一点在三叉神经痛的鉴别诊断上非常有用。三叉神经痛容易跟什么毛病混淆？牙痛最容易与三叉神经痛混淆，三叉神经痛患者误拔牙齿的情况尤其常见。曾经有一位三叉神经痛的老太太，我们在术前检查时发现她一边的牙齿全部没有了，另一边基本完好，问了之后才知道以为是牙痛就在当地拔牙，拔了没用又拔一颗，直到把一边的牙齿拔光了才意识到也许不是牙齿的问题。那为什么会发生这种情况呢？因为牙痛的感觉也是三叉神经传导的，牙痛的部位和三叉神经痛是重合的，一部分牙齿疼痛也很剧烈。但两者有些特点迥然不同，比如牙痛是持续性的，病人常常因疼痛无法入眠，用冷敷等方法可以帮助缓解疼痛，另外还有若干不同的表现，对有经验的医生来说还是比较容易区分的。刚才那位老人经过明确诊断，在我院行经皮三叉神经半月节球囊压迫术后满意康复。除了牙痛之外，还有一些和三叉神经痛很像的毛病比如舌咽神经痛，丛集性头疼，颅内肿瘤继发的三叉神经等等，需要有经验的专科医生进行分析判断，有时还需增加必要的辅助检查方能明确。另外，病程较长的患者疼痛特点逐步改变，疼痛的感觉、维持的时间、诱发的情况等不少特点发生变化，我们称之为“不典型三叉神经痛”，判断起来难度更高，更容易混淆。由于不同类型疼痛治疗方法完全不同，诊断不正确的话，治疗就完全没有效果。我们建议面部疼痛的患者不要道听途说，不要听信传言或尝试未经证实的治疗方法，请有经验的神经科医生看看，帮助明确诊断并选择治疗方法。为什么很多三叉神经痛患者一直治不好，多年反复迁延不愈？三叉神经痛虽然常见，但社会上对这个病的认识非常欠缺。对三叉神经痛的治疗普遍存在一些误区。比如有些患者虽然药物很有效，但认为西药副作用很大长期用药必然导致严重危害，因而不愿维持用药。有的患者以为服药后不痛就是治好了，结果一停药立即病情反复。有的患者吃药方法不对，疼了再吃不疼不吃，造成病情迁延不愈的态势。另外有些患者在发病后期出现心理改变，情绪抑郁，焦虑隐忍，对真正有效的手术治疗怀有强烈顾虑不愿接受。有些患者发病时痛下决心要求手术治疗，但病情稍有缓解便马上拒绝手术，一直无法根治。由于三叉神经痛不易治愈，民间流传很多土办法，遗憾的是这些方法绝大多数对治疗三叉神经痛效果不明确，甚至完全无效。很多病人病急乱投医，结果除了给江湖郎中增加收入，对病情缓解毫无帮助。我曾经遇到过一位59岁的女病人，三叉神经痛10多年，因对卡马西平药物过敏，这些年来凡是听说过的治疗方法都去尝试，她到我这里看病的时候说是已经尝试过上百种方法都没有解决，最后还是在在丈夫的鼓励下，才勉强同意在接受了微创手术治疗。但最后效果非常理想，患者完全康复。哪些治疗方法对三叉神经痛真正有效？经过现代医学证实有效的主流的治疗方法可以简单分为三类：药物治疗、手术治疗和立体定向放射治疗1，药物治疗，早期控制症状效果很好。2，手术治疗可以按是能否保存三叉神经功能分为两大类：三叉神经微血管减压术是唯一能够保留三叉神经的手术方法，这个也是迄今为止治疗三叉神经痛效果最好，成功率最高的一种方法。通过损毁三叉神经达到治疗效果的手术有很多，包括选择性三叉神经感觉根切断术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经射频热凝术，三叉神经半月节甘油注射术等3，立体定向放疗比如伽玛刀，是通过放射线损毁三叉神经来起到止痛效果的治疗方法。控制三叉神经痛的药物有那些？使用过程中有哪些要注意的？对控制三叉神经痛发作比较有效的药物大多是抗癫痫药比如卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平，这些药早期都能有效控制疼痛的发作。服用过程中要注意一些问题：首先，不少患者开始用药会有头昏的副作用，所以药物需要逐步增加剂量会使患者容易适应。其次，由于药物对这个病不能根治，需要在最低有效剂量上维持。除了很少患者自行缓解外，大部分病人需要长期服药控制症状。另外，用药时间一长，效果会逐渐减退。病人需要加大药量才能达到先前的效果，病人往往自行加大药量以减少疼痛发作。但药量增大，副作用也随之加重，除了前面提到的头昏不适，还会出现肝功能损害等情况。很多高龄患者前来就诊时反映，药吃少了不管用，多吃点严重头昏，甚至影响走路，经常摔倒。即便如此，很多患者在剂量增加几倍之后扔不能控制疼痛发作，有的连续几周不能正常吃饭，需要喝汤或牛奶维持生命。吃药不管用了怎么办？到我们神经外科求医的三叉神经痛患者，很大部分都经历了复杂的治疗、复发、再治疗，病情依然无法控制。由于三叉神经痛疾病的特殊性，传统的治疗方法虽然明目繁多，但基本上不能解决问题。普通百姓尤其偏远农村，很多病人没有条件到大医院去治疗，对正规的治疗方法知之甚少。而更多患者对真正有效的手术治疗顾虑很大，反复尝试各种不靠谱的偏方秘方。这使得很多非正规的单位和个人有了可乘之机。用搜索引擎随便查一下治疗三叉神经痛的医院，排名居前的竟然没有一家是正规三甲医院。那些号称“三叉神经痛治疗全国首选”，承诺“当天起效终生保障”的单位居然无一采用的经典的手术方法治疗。殊不知正规的手术治疗才能真正为药物治疗无效的三叉神经痛患者解觉问题，帮助他们脱离苦海。所以，有很多患者急需正确引导来摆脱病痛折磨。三叉神经痛的手术方法有哪些，它们的特点是什么？按照术后面部感觉是否保留可以分为两大类，一类叫三叉神经显微血管减压术，另一类是针对三叉神经进行损毁的手术三叉神经微血管减压术的依据是微血管压迫理论，即三叉神经因被血管长期压迫形成的损伤，导致异常放电而诱发疼痛。根据这个机制，通过微创的开颅手术，在显微镜下，把压迫神经的血管分隔推移之后，患者不仅症状消失，而且术后面部感觉得以保留。经皮穿刺三叉神经损毁手术，常用的方法包括经皮三叉神经射频热凝损毁术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经半月节甘油注射术。这些手术的共同特点是通过损毁三叉神经以获得疼痛的缓解。所以症状改善需要以牺牲面部感觉为代价。开颅手术治疗三叉神经痛为什么很有效，这个手术很危险吗？对普通百姓而言，任何一种创伤性的医疗行为，哪怕是局麻下拔一颗牙都是件可怕的事情，更不用说打开颅骨在里面做手术了。经常遇到的疑问是手术风险有多大？开刀会变成傻子吗？其实三叉神经痛微血管减压是一个经过改良的非常安全的微创手术，切口在耳朵后面的发迹里，颅骨上开很小的窗。医生在显微镜内、窥镜下操作，精细的操作使得神经和血管能够得到最大程度的保护，安全性和成功率都能达到最高。所以这是一种成熟的手术，不仅微创，而且安全。由于大部分患者三叉神经痛的起因是自身血管对三叉神经的压迫，医生手术时只对三叉神经进行血管神经减压，三叉神经不受损伤。所以，这是目前众多三叉神经手术方法中唯一一种能够保留面部感觉的方法。不仅如此，如果患者属于没有条件做神经减压的情况，也可以在直视下进行三叉神经感觉根部分切断术以确保疼痛能够缓解，所以这也是目前有效率最高的手术方法。什么情况下需要选择经皮穿刺三叉神经损毁的手术？经皮穿刺三叉神经损毁的手术是从面部穿刺达到三叉神经节，通过损毁起到止痛效果的手术，这种手术创伤更小，但要牺牲三叉神经作为代价，因此不作为首选。对于那些年龄过大身体的条件无法承受开颅手术，或对开颅手术极度畏惧不能接受的患者，他们更倾向于接受经皮穿刺三叉神经损毁的手术。我们用经皮三叉神经半月节球囊压迫术为很多老年患者解除了巨大的痛苦。这个手术特别受到老年患者的青睐。微血管减压手术和经皮穿刺的三叉神经手术各有什么特点，怎样选择？在三叉神经痛的各种手术方法中，只有三叉神经微血管减压术能够保留面部感觉，不仅效果好而且成功率高，是目前世界上主流的治疗方法，缺点是需要做一个微创的开颅手术，大约住院7天。经皮穿刺手术创伤比较小，住院时间短，所需费用也少。但因为手术的目标就是破坏三叉神经，所以手术后会有面部的麻木。同时因为不是直视下操作三叉神经，术后缓解的比例和维持的时间稍低于开颅手术。就我个人经验，只要身体情况许可，应争取做微血管减压术，尤其那些术前检查已经提示有血管神经压迫情况存在的患者。三叉神经痛手术治疗后为什么会复发？复发了怎么办？确实，三叉神经痛患者在治疗后一段时间出现病情反复的情况还是经常可以见到。确切的机制并不清楚，但可以相信不是单一的原因，不同的病例可能具有完全不同的原因。比如多发性硬化，可以在神经系统的不同部位造成多发的损害。当这种病人发生三叉神经痛，用各种方法治疗效果都不长久。我遇到过一位老太太，三叉神经痛手术后一个月复查，手术一侧好了对侧又开始发病。遇到这种情况的患者就需要多次反复进行手术。对于复发性三叉神经痛的患者，再次手术方案的选择，需要根据病人的具体情况而定，合理的治疗方法，充分的术前准备才能为病人争得更长的缓解时间。另外，偶尔遇到一些全身状况很差的患者不能吃药也不能手术，比如有位慢性肝病伴腹水的三叉神经痛患者，吃药怕肝功能进一步损害，又因为肝病继发凝血障碍不能手术，这种情况下我建议她立体定向放射治疗，伽玛刀治疗对身体条件的要求低，很多病人也能获得较好的疗效。总之，三叉神经痛，作为一种给病人造成巨大痛苦的常见疾病，诊断和治疗都不是件简单的事情。治疗成功的先决条件是对疾病的正确判断，选择正确的治疗方法才能让病人获得最好的治疗效果。所以我们建议面部异常疼痛的患者，到正规医院请有经验的神经专科医生诊断，切莫相信秘方偏方，浪费金钱延误病情。

通常三叉神经痛微血管减压手术后，7天左右可以拆线，出院后回家休养术后洗澡洗头应时应轻柔避免损伤切口复旦大学附属中山医院神经外科张煜如出现伤口红肿热痛液体渗出的应尽早就诊请医生判断处理术后如出现可疑现象时，请及时到医院或网上与主管医生联系中山医院神经外科张煜副主任医师的网上联系：

一位八十多岁的老太太，左面颊牙槽疼痛多年，在老家时一直以为牙痛，于是一次次拔牙，直至左边的牙齿拔完光了疼痛依然发作，痛不欲生，到这时才意识到不是牙齿的问题。转来上海就诊，诊断为三叉神经痛，经手术后痊愈。这不是杜撰的故事，是我经治的一个真实的病例。复旦大学附属中山医院神经外科张煜引起头面部的疼痛的疾病有很多，三叉神经痛要算其中最厉害的一种，号称“天下第一痛”。经常在洗脸、刷牙、说话、进食等日常活动时触发，严重影响生活和工作。三叉神经痛好发于中老年人，而且常常久治不愈，痛苦不堪。那么三叉神经痛到底应该怎么治呢？三叉神经痛的可能机制是三叉神经因某些致病原因受到损害，发生异常放电而引起面部剧痛。临床上用抗癫痫的药物如卡马西平治疗有效，但这些药物不能治愈三叉神经痛，往往时间一长，药物效果越来弱，用药剂量越来越大，甚至最后无法控制。对于那些药物控制不佳，或因药物过敏、反应过大无法坚持服药的患者，手术治疗就非常必要了。目前三叉神经痛的手术方法中，微血管减压术是最主流的方法，通过显微手术解除责任血管对三叉神经的压迫，去除病因治愈疼痛。由于大部分三叉神经痛患者的致病病原因是血管压迫，这个手术既治标又治本。突出的优点是术后面部的感觉能够保留，而且手术成功率高。即便少数患者手术中发现血管压迫不是真正病因，也可术中采取其他措施有效控制疼痛。一部分因身体条件或其他原因不适合做微血管减压手术的患者，还可以采用创伤更小的经皮穿刺的方法进行手术。中山医院神经外科近年开展的经皮三叉神经半月节球囊压迫术就是其中一种，经面部皮肤穿刺到达三叉神经发出的部位，通过球囊导管对相关神经结构适度压迫，达到控制疼痛的效果。与常规的微血管减压手术相比，这种手术创伤更小，手术时间更短，医疗费用更节省，安全性很高。虽然术后会遗留一定程度面部感觉减退，但与术前的痛苦相比，这种不适对患者的影响甚小。长期病痛折磨身心疲惫的患者，迫切希望尽快治愈而病急乱投医，不少人反而事倍功半。由于面部疼痛的疾病中，有些与三叉神经痛很容易混淆，病情判断上的偏差会使治疗过程更加周折，就像本文开头那位老太太，浪费时间而且增加痛苦。我们建议患者尽量到正规医院，请有经验的专科医师进行判断和鉴别，让医生根据病人情况选择正确的治疗方法。发表于《家庭用药》2017年4月P64

东方网《助医在线》嘉宾访谈 http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n8988/index.html   访谈主题：谈谈三叉神经痛的诊断与治疗   嘉宾：复旦大学附属中山医院神经外科 张 煜   嘉宾介绍：医学博士，副主任医师，硕士生导师。1997年在美Michigan大学医学中心学习接受神经外科专业培训。现任复旦大学中山医院神经外科副主任医师。参与脑肿瘤机制的基础研究，多篇研究论文在神经外科权威杂志上发表。二十多年来从事神经外科临床工作，对各种类型三叉神经痛有深入研究，擅长难治性三叉神经痛的微创手术治疗。对神经外科各种肿瘤、血管性病变、颅脑外伤，尤其各种后颅窝肿瘤包括脑膜瘤、听神经瘤、胆脂瘤的诊断治疗具有丰富经验。   门诊时间： 周一上午、周四下午，中山本部8楼专家门诊   访谈提纲： 什么是三叉神经痛？ 三叉神经痛是发生在一侧面部三叉神经分布区的一种非常强烈的疼痛。疼痛阵发性发作，而且异常剧烈。研究发现这种疼痛的严重程度甚至超过分娩的疼痛，是人类最痛的疾病之一，所以有“天下第一痛”的名称。   什么样的人容易得三叉神经痛？ 三叉神经痛好发于中老年人，又以女性居多。   什么情况下会发生疼痛发作？ 三叉神经痛的发作，通常出现在日常面部活动的时候，比如洗脸、刷牙、吃饭、说话，甚至被冷风吹到面部都会诱发强烈的发作。这些病人脸上的一些部位如口唇、鼻旁、下巴、眼周等不能触碰，一摸就会引起疼痛发作，我们称这些地方叫“扳机点”。为了避免疼痛发作，患者尽量避免碰到这些地方，常常不敢洗脸，不剃胡须。   这个病容易治疗吗，对病人有什么影响？ 得了这个病，患者生活质量会受到极大影响。而且这个病不易治好，常有复发。病程长的可以达数十年，患者往往痛苦不堪。经年累月的疼痛折磨，身心疲惫，相当部分病人会出现心理问题，痛不欲生，有些甚至出现自杀倾向。 曾经有一位老年患者，因三叉神经痛多年痛苦不堪，坚决要求手术治疗。术前检查发现老人有严重手术禁忌症不能手术。但是她恳求医生：你就给我开吧，开死了我就解脱了。这正是三叉神经痛患者生不如死痛苦心理的真实写照。   三叉神经痛发生的机制是什么？ 三叉神经是专门负责面部冷热痛痒等感觉的传导的神经，某些情况下神经的鞘膜发生损坏，就像电线的外皮破损了，每次病人吃饭、说话、洗脸的时候，面部感觉传输到神经受损的部位就发生“漏电”，引发强烈的异常放电。神经大规模集中放电就使病人面部产生如电击、撕裂、刀割一样的强烈疼痛。病人会不由自主停地下所以正在进行的活动，捂住面部身体扭曲，所以这个病在国外也叫“疼痛性痉挛”。患病早期通常每次发作几分钟后自然停止，发作间期完全正常。病程晚期病人疼痛会转化成持续性疼痛。 至于造成神经髓鞘损坏的原因很多，最常见的原因是自身血管对三叉神经的压迫，另外神经自发性脱髓鞘、肿瘤、炎症、自身免疫疾病等各种原因。   三叉神经痛的判断标准是什么？ 1，疼痛发生在三叉神经分布区。疼痛发生的部位比较固定，而且患者通常能够准确指出相应的位置。 2，疼痛非常剧烈。患者经常描述为电击样、刀割样、或撕裂样。疼痛发生时，病人会立即停止一切活动，手捂面部等待疼痛的消退。 3，疼痛发作很短暂。典型的发作几分钟甚至几秒钟就能停止。一段时间后再次发作。但两次发作之间能完全恢复正常。晚上睡着后很少发作。 4，患者头面部存在某些“不能触碰”的区域，医学上称为“扳机点”。扳机点是三叉神经痛的典型特征之一。 5，抗癫痫药物比如卡马西平有效，至少曾经有效。这一点在三叉神经痛的鉴别诊断上非常有用。   三叉神经痛容易跟什么毛病混淆？ 牙痛最容易与三叉神经痛混淆，三叉神经痛患者误拔牙齿的情况尤其常见。曾经有一位三叉神经痛的老太太，我们在术前检查时发现她一边的牙齿全部没有了，另一边基本完好，问了之后才知道以为是牙痛就在当地拔牙，拔了没用又拔一颗，直到把一边的牙齿拔光了才意识到也许不是牙齿的问题。那为什么会发生这种情况呢？因为牙痛的感觉也是三叉神经传导的，牙痛的部位和三叉神经痛是重合的，一部分牙齿疼痛也很剧烈。但两者有些特点迥然不同，比如牙痛是持续性的，病人常常因疼痛无法入眠，用冷敷等方法可以帮助缓解疼痛，另外还有若干不同的表现，对有经验的医生来说还是比较容易区分的。刚才那位老人经过明确诊断，在我院行经皮三叉神经半月节球囊压迫术后满意康复。 除了牙痛之外，还有一些和三叉神经痛很像的毛病比如舌咽神经痛，丛集性头疼，颅内肿瘤继发的三叉神经等等，需要有经验的专科医生进行分析判断，有时还需增加必要的辅助检查方能明确。 另外，病程较长的患者疼痛特点逐步改变，疼痛的感觉、维持的时间、诱发的情况等不少特点发生变化，我们称之为“不典型三叉神经痛”，判断起来难度更高，更容易混淆。由于不同类型疼痛治疗方法完全不同，诊断不正确的话，治疗就完全没有效果。 我们建议面部疼痛的患者不要道听途说，不要听信传言或尝试未经证实的治疗方法，请有经验的神经科医生看看，帮助明确诊断并选择治疗方法。   为什么很多三叉神经痛患者一直治不好，多年反复迁延不愈？ 三叉神经痛虽然常见，但社会上对这个病的认识非常欠缺。对三叉神经痛的治疗普遍存在一些误区。 比如有些患者虽然药物很有效，但认为西药副作用很大长期用药必然导致严重危害，因而不愿维持用药。有的患者以为服药后不痛就是治好了，结果一停药立即病情反复。有的患者吃药方法不对，疼了再吃不疼不吃，造成病情迁延不愈的态势。 另外有些患者在发病后期出现心理改变，情绪抑郁，焦虑隐忍，对真正有效的手术治疗怀有强烈顾虑不愿接受。有些患者发病时痛下决心要求手术治疗，但病情稍有缓解便马上拒绝手术，一直无法根治。 由于三叉神经痛不易治愈，民间流传很多土办法，遗憾的是这些方法绝大多数对治疗三叉神经痛效果不明确，甚至完全无效。很多病人病急乱投医，结果除了给江湖郎中增加收入，对病情缓解毫无帮助。 我曾经遇到过一位59岁的女病人，三叉神经痛10多年，因对卡马西平药物过敏，这些年来凡是听说过的治疗方法都去尝试，她到我这里看病的时候说是已经尝试过上百种方法都没有解决，最后还是在在丈夫的鼓励下，才勉强同意在接受了微创手术治疗。但最后效果非常理想，患者完全康复。   哪些治疗方法对三叉神经痛真正有效？ 经过现代医学证实有效的主流的治疗方法可以简单分为三类：药物治疗、手术治疗和立体定向放射治疗。 1，药物治疗，早期控制症状效果很好。 2，手术治疗可以按是能否保存三叉神经功能分为两大类： 三叉神经微血管减压术是唯一能够保留三叉神经的手术方法，这个也是迄今为止治疗三叉神经痛效果最好，成功率最高的一种方法。 通过损毁三叉神经达到治疗效果的手术有很多，包括选择性三叉神经感觉根切断术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经射频热凝术，三叉神经半月节甘油注射术等。 3，立体定向放疗比如伽玛刀，是通过放射线损毁三叉神经来起到止痛效果的治疗方法。   控制三叉神经痛的药物有那些？使用过程中有哪些要注意的？ 对控制三叉神经痛发作比较有效的药物大多是抗癫痫药比如卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平，这些药早期都能有效控制疼痛的发作。 服用过程中要注意一些问题： 首先，不少患者开始用药会有头昏的副作用，所以药物需要逐步增加剂量会使患者容易适应。 其次，由于药物对这个病不能根治，需要在最低有效剂量上维持。除了很少患者自行缓解外，大部分病人需要长期服药控制症状。 另外，用药时间一长，效果会逐渐减退。病人需要加大药量才能达到先前的效果，病人往往自行加大药量以减少疼痛发作。但药量增大，副作用也随之加重，除了前面提到的头昏不适，还会出现肝功能损害等情况。很多高龄患者前来就诊时反映，药吃少了不管用，多吃点严重头昏，甚至影响走路，经常摔倒。 即便如此，很多患者在剂量增加几倍之后扔不能控制疼痛发作，有的连续几周不能正常吃饭，需要喝汤或牛奶维持生命。   吃药不管用了怎么办？ 到我们神经外科求医的三叉神经痛患者，很大部分都经历了复杂的治疗、复发、再治疗，病情依然无法控制。由于三叉神经痛疾病的特殊性，传统的治疗方法虽然明目繁多，但基本上不能解决问题。普通百姓尤其偏远农村，很多病人没有条件到大医院去治疗，对正规的治疗方法知之甚少。而更多患者对真正有效的手术治疗顾虑很大，反复尝试各种不靠谱的偏方秘方。这使得很多非正规的单位和个人有了可乘之机。用搜索引擎随便查一下治疗三叉神经痛的医院，排名居前的竟然没有一家是正规三甲医院。那些号称“三叉神经痛治疗全国首选”，承诺“当天起效终生保障”的单位居然无一采用的经典的手术方法治疗。殊不知正规的手术治疗才能真正为药物治疗无效的三叉神经痛患者解觉问题，帮助他们脱离苦海。所以，有很多患者急需正确引导来摆脱病痛折磨。   三叉神经痛的手术方法有哪些，它们的特点是什么？ 按照术后面部感觉是否保留可以分为两大类，一类叫三叉神经显微血管减压术，另一类是针对三叉神经进行损毁的手术。 三叉神经微血管减压术的依据是微血管压迫理论，即三叉神经因被血管长期压迫形成的损伤，导致异常放电而诱发疼痛。根据这个机制，通过微创的开颅手术，在显微镜下，把压迫神经的血管分隔推移之后，患者不仅症状消失，而且术后面部感觉得以保留。 经皮穿刺三叉神经损毁手术，常用的方法包括经皮三叉神经射频热凝损毁术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经半月节甘油注射术。这些手术的共同特点是通过损毁三叉神经以获得疼痛的缓解。所以症状改善需要以牺牲面部感觉为代价。   开颅手术治疗三叉神经痛为什么很有效，这个手术很危险吗？ 对普通百姓而言，任何一种创伤性的医疗行为，哪怕是局麻下拔一颗牙都是件可怕的事情，更不用说打开颅骨在里面做手术了。经常遇到的疑问是手术风险有多大？开刀会变成傻子吗？ 其实三叉神经痛微血管减压是一个经过改良的非常安全的微创手术，切口在耳朵后面的发迹里，颅骨上开很小的窗。医生在显微镜内、窥镜下操作，精细的操作使得神经和血管能够得到最大程度的保护，安全性和成功率都能达到最高。所以这是一种成熟的手术，不仅微创，而且安全。 由于大部分患者三叉神经痛的起因是自身血管对三叉神经的压迫，医生手术时只对三叉神经进行血管神经减压，三叉神经不受损伤。所以，这是目前众多三叉神经手术方法中唯一一种能够保留面部感觉的方法。不仅如此，如果患者属于没有条件做神经减压的情况，也可以在直视下进行三叉神经感觉根部分切断术以确保疼痛能够缓解，所以这也是目前有效率最高的手术方法。   什么情况下需要选择经皮穿刺三叉神经损毁的手术？ 经皮穿刺三叉神经损毁的手术是从面部穿刺达到三叉神经节，通过损毁起到止痛效果的手术，这种手术创伤更小，但要牺牲三叉神经作为代价，因此不作为首选。对于那些年龄过大身体的条件无法承受开颅手术，或对开颅手术极度畏惧不能接受的患者，他们更倾向于接受经皮穿刺三叉神经损毁的手术。我们用经皮三叉神经半月节球囊压迫术为很多老年患者解除了巨大的痛苦。这个手术特别受到老年患者的青睐。 微血管减压手术和经皮穿刺的三叉神经手术各有什么特点，怎样选择？ 在三叉神经痛的各种手术方法中，只有三叉神经微血管减压术能够保留面部感觉，不仅效果好而且成功率高，是目前世界上主流的治疗方法，缺点是需要做一个微创的开颅手术，大约住院7天。 经皮穿刺手术创伤比较小，住院时间短，所需费用也少。但因为手术的目标就是破坏三叉神经，所以手术后会有面部的麻木。同时因为不是直视下操作三叉神经，术后缓解的比例和维持的时间稍低于开颅手术。 就我个人经验，只要身体情况许可，应争取做微血管减压术，尤其那些术前检查已经提示有血管神经压迫情况存在的患者。   三叉神经痛手术治疗后为什么会复发？复发了怎么办？ 确实，三叉神经痛患者在治疗后一段时间出现病情反复的情况还是经常可以见到。确切的机制并不清楚，但可以相信不是单一的原因，不同的病例可能具有完全不同的原因。比如多发性硬化，可以在神经系统的不同部位造成多发的损害。当这种病人发生三叉神经痛，用各种方法治疗效果都不长久。我遇到过一位老太太，三叉神经痛手术后一个月复查，手术一侧好了对侧又开始发病。遇到这种情况的患者就需要多次反复进行手术。对于复发性三叉神经痛的患者，再次手术方案的选择，需要根据病人的具体情况而定，合理的治疗方法，充分的术前准备才能为病人争得更长的缓解时间。 另外，偶尔遇到一些全身状况很差的患者不能吃药也不能手术，比如有位慢性肝病伴腹水的三叉神经痛患者，吃药怕肝功能进一步损害，又因为肝病继发凝血障碍不能手术，这种情况下我建议她立体定向放射治疗，伽玛刀治疗对身体条件的要求低，很多病人也能获得较好的疗效。总之，三叉神经痛，作为一种给病人造成巨大痛苦的常见疾病，诊断和治疗都不是件简单的事情。治疗成功的先决条件是对疾病的正确判断，选择正确的治疗方法才能让病人获得最好的治疗效果。所以我们建议面部异常疼痛的患者，到正规医院请有经验的神经专科医生诊断，切莫相信秘方偏方，浪费金钱延误病情。

一位八十多岁的老太太，左面颊牙槽疼痛多年，在老家时一直以为牙痛，于是一次次拔牙，直至左边的牙齿拔完光了疼痛依然发作，痛不欲生，到这时才意识到不是牙齿的问题。转来上海就诊，诊断为三叉神经痛，经手术后痊愈。这不是杜撰的故事，是我经治的一个真实的病例。引起头面部的疼痛的疾病有很多，三叉神经痛要算其中最厉害的一种，号称“天下第一痛”。经常在洗脸、刷牙、说话、进食等日常活动时触发，严重影响生活和工作。三叉神经痛好发于中老年人，而且常常久治不愈，痛苦不堪。那么三叉神经痛到底应该怎么治呢？三叉神经痛的可能机制是三叉神经因某些致病原因受到损害，发生异常放电而引起面部剧痛。临床上用抗癫痫的药物如卡马西平治疗有效，但这些药物不能治愈三叉神经痛，往往时间一长，药物效果越来弱，用药剂量越来越大，甚至最后无法控制。对于那些药物控制不佳，或因药物过敏、反应过大无法坚持服药的患者，手术治疗就非常必要了。目前三叉神经痛的手术方法中，微血管减压术是最主流的方法，通过显微手术解除责任血管对三叉神经的压迫，去除病因治愈疼痛。由于大部分三叉神经痛患者的致病病原因是血管压迫，这个手术既治标又治本。突出的优点是术后面部的感觉能够保留，而且手术成功率高。即便少数患者手术中发现血管压迫不是真正病因，也可术中采取其他措施有效控制疼痛。一部分因身体条件或其他原因不适合做微血管减压手术的患者，还可以采用创伤更小的经皮穿刺的方法进行手术。中山医院神经外科近年开展的经皮三叉神经半月节球囊压迫术就是其中一种，经面部皮肤穿刺到达三叉神经发出的部位，通过球囊导管对相关神经结构适度压迫，达到控制疼痛的效果。与常规的微血管减压手术相比，这种手术创伤更小，手术时间更短，医疗费用更节省，安全性很高。虽然术后会遗留一定程度面部感觉减退，但与术前的痛苦相比，这种不适对患者的影响甚小。长期病痛折磨身心疲惫的患者，迫切希望尽快治愈而病急乱投医，不少人反而事倍功半。由于面部疼痛的疾病中，有些与三叉神经痛很容易混淆，病情判断上的偏差会使治疗过程更加周折，就像本文开头那位老太太，浪费时间而且增加痛苦。我们建议患者尽量到正规医院，请有经验的专科医师进行判断和鉴别，让医生根据病人情况选择正确的治疗方法。