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幺天保

乌镇互联网医院

副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院东院-心内科

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心跳慢、停搏、心脏衰竭要安装心脏起搏器吗?

人体心脏有四个心腔,分别叫做左心房、右心房、左心室、右心室,心房和心室按顺序收缩和舒张完成心脏排血,为全身各器官供血。心脏保持正常收缩力和频率才能维持器官足够的血液供应,一旦心跳过于缓慢或“偷停”或者出现心脏衰竭,心脏排血会显著减少,导致大脑及全身组织、器官供血减少,可能出现头晕、胸闷、气急、眼前发黑甚至晕厥等症状。这时就可能需要安装心脏起搏器治疗,建议及早咨询专业的心脏内科医师。心脏起搏器有多种不同类型,适用于不同病情。单腔或双腔起搏器主要用于治疗心跳过于缓慢或“偷停”,除颤起搏器主要用于一部分心衰患者猝死防治,而三腔起搏器则适用于心衰合并左、右心室传导和舒缩不同步、不协调的患者。

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心脏起搏器术前要做什么准备?

对患者而言,术前需要对两侧前胸及腋下皮肤进行适当清洁,这对预防感染非常重要;在服用抗凝或抗血小板药(活血药)的患者,请提前咨询手术医生是否要暂停服用这些药物;一般而言,其他类药物可以继续正常服用;术前调整好心态,保持良好睡眠;心脏起搏器微创手术一般在局麻下进行,无需禁食。

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“心脏停搏”是怎么回事?

我们百姓有时会感到心脏停搏的现象,即突然感觉心脏停顿了一下,严重时伴有头晕、眼前发黑、晕厥等现象。我们百姓所说的心脏停搏可能有两种情况。一种是“假性的心脏停搏”,最常见的就是心脏早搏,比如房性早搏或室性早搏等。由于心脏提前跳动了一下,而后心脏会自己进行频率调节,提前跳动心搏(早搏)后面会有一个相对较长的停顿,医学上叫做“代偿间歇”。我们此时就会感觉到心脏“停搏”了一下。这种情况,在我看来是心脏早搏造成的一种假性停搏,主要针对心脏早搏进行治疗。那么真性的心脏停搏又可分为短暂的心脏停搏和心脏骤停。短暂的心脏停搏又可以叫做心脏偷停。一般是由于窦性停搏、窦房阻滞、高度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞继发了一过性尖端扭转性室速以及一些频率较快的短阵室性心动过速造成的。而心脏骤停是各类原因导致的心脏搏动突然停止,需要立即进行抢救。多为持续性室速、室颤。多见于一些有器质性心脏病的病人,常见的有缺血性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、离子通道病以及一些中重度心衰病人。这类人群是发生心脏骤停的高危人群,需要及时到医院进行就诊,予以积极药物治疗,有些患者可以结合一些器械治疗的方法如除颤起搏器治疗来防治心脏骤停。

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安装心脏起搏器后是否需要长期吃药?

就心脏起搏器手术本身而言,不需要额外吃任何药物。如果原来没有其他疾病,做好起搏器不用吃药。如果原有一些慢性疾病,比如心衰、高血压、早搏、房颤等,服用针对这些慢性疾病的药物即可。

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体检发现窦性心动过缓有危险吗?

正常人的心脏按一定的节律和频率跳动。就节律而言,窦性心律是正常心律。而通常情况下,频率在60-100次/分属正常范围。当正常的窦性心律频率低于60次/分时,被称作窦性心动过缓。这种情况是否会产生危险不能一概而论。首先要看引起窦性心动过缓的病因是什么。比如是否是冠心病“心肌缺血”、心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、甲状腺功能减退等引起的窦性心动过缓。上述这些情况,往往合并疾病的其他症状,如胸闷、胸痛、气急等,查体时不一定有阳性发现,可以结合化验和影像检查等进一步明确病因,并针对病因进行治疗。其次,如果只是单纯窦性心动过缓,要看是否引起不适症状。如果心率非常低,白天仅40次/分左右,活动以后心率也不会随活动量的增加而增快,就满足不了人体活动时组织供血、供氧需求,因而出现胸闷、乏力、气短、头晕等症状。这种情况医学上叫做“变时功能不良”,需要进行治疗。第三,是否合并其他心律失常。有些患者伴有窦性停搏,产生一过性头晕、“眼前发黑”、甚至晕厥症状。也有一部分患者由于长期心率极度缓慢,继发了房颤、房扑等快速性心律失常。这两种情况一般是心脏传导系统已出现病理性变化,需要进行起搏器治疗。 若单纯窦性心动过缓,心率虽慢,但无明显不适,而且没有其他病因,心超上看心脏结构也没有明显异常的话,一般仅需随访观察。这种情况在运动员或经常运动的人士中比较常见。 此外,在我们心内科门诊,常常会遇到一些人群,他们没有任何症状,体检时心电图发现窦性心动过缓,再做24小时动态心电图显示夜间睡眠时窦性心律只有40次/分,甚至30几次/分,但没有窦性停搏或传导阻滞。白天心率可以到90次/分以上。这种夜间心率低是植物神经自动适应性调节的结果,一般不用担心。心脏跳动受植物神经,包括迷走神经和交感神经的调节。夜间睡眠时人体处于休息状态,只需要较低的心率就可以满足组织、器官供血、供氧,此时在夜间“值班”的迷走神经会让心脏跳动慢一些,而白天工作、活动时,“值班”的交感神经会让心脏跳动快一些以满足身体需求。这种受植物神经适应性调节引起一定范围内心率波动属于正常现象。

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我的典型病例:完全性左束支传导阻滞相关的难治性心衰通过生理性起搏获得“治愈”

这是一位老年男性患者,多年前被诊断为“心力衰竭(心衰)”,药物治疗效果不佳,平时日常活动就会出现“胸闷、气急”等心衰症状,反复因心衰加重而急诊就诊或住院治疗,被心衰困扰多年。患者的特点是心衰合并完全性左束支传导阻滞,而完全性左束支传导阻滞会导致心脏收缩不协调,是引起或加重心衰的重要因素。这类患者有望通过生理性起搏(传统三腔起搏或希浦系统起搏)而恢复心脏的同步性、协调性,改善患者预后。因此,在一年多前患者到我院就诊时,就建议患者做生理性起搏,但患者当时拒绝。直到几个月后,患者反复心衰,不能从事任何体力活动,再次住院治疗时终于接受生理性起搏的建议。患者术前心超显示左室舒张末内径73mm,已经显著扩大,心脏收缩力显著减弱,左室射血分数仅20%(图1)。 图1术前心超显示心脏显著扩大,心脏收缩力显著减弱 术前心电图呈完全性左束支传导阻滞,QRS显著增宽,时限达158ms,这种情况会引起心脏不协调,左心室收缩显著落后于右心室(图2)。 图2术前心电图 生理性起搏微创手术在皮肤局部浸润麻醉下进行,手术顺利,术后心电图显示QRS显著缩窄(图3)。患者做好后如释重负,第二天下床正常活动,第三天出院。 图3心电图显示生理性起搏术后QRS显著缩窄 在一年多的随访中,患者心功能逐渐恢复,手术半年后没有再出现“胸闷、气急、下肢浮肿”等心衰症状。最近一次复查心超显示心脏已经显著缩小,心功能已经完全恢复正常(图4)。 图4心超显示心功能完全恢复正常 #心衰#完全性左束支传导阻滞#生理性起搏#三腔起搏

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我的典型案例:反复“晕倒”终获治愈—心脏起搏器治疗“心脏偷停”病例

老年女性患者,曾多次发生一过性意识丧失、晕厥,甚至因此引起头部外伤、头破血流。在外院做过较全面检查,除了心电图显示完全性右束支传导阻滞,其他检查没有阳性发现,经检查也排除了心脑血管狭窄、阻塞等疾病。完全性右束支传导阻滞可见于冠心病、肺心病、肺栓塞等,亦可以见于正常人。而此患者经过检查并没有发现器质性心肺疾病。单纯完全性右束支传导阻滞一般不会引起症状,显然如果仅仅是完全性右束支传导阻滞不会引起晕厥。由于晕厥间歇发作的特点,在患者没有症状的时候晕厥病因未能得到明确。本次,患者因再发晕厥来我院就诊。入院心电图呈完全性右束支传导阻滞(见图1)。图1如前所述,单纯完全性右束支传导阻滞一般不会引起晕厥。但要关注以下情况:当完全性右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞及I度房室传导阻滞时易继发III度或高度房室传导阻滞引起晕厥,或者当完全性右束支传导阻滞合并间歇性完全性左束支传导阻滞时则出现III度或高度房室传导阻滞。此患者没有左前分支传导阻滞及I度房室传导阻滞,但是否有间歇性完全性左束支传导阻滞导致III度或高度房室传导阻滞仍需排查。幸运的是,患者在我院住院期间,心电监测发现了长达19秒的间歇性高度房室传导阻滞(见图2),明确了晕厥是由“心脏偷停”所致。我们给患者安置了心脏起搏器,起搏器会在患者“心脏偷停”时帮助患者心脏跳动,从而解除了患者因“心脏偷停”引起反复晕厥的病痛。图2

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我的典型病例:心脏起搏器升级缓解重度心衰所致呼吸困难病例

患者是位老年男性,十多年前因心跳慢装了心脏起搏器,术后症状明显改善,但近两年又出现心脏扩大、心衰,稍微走走路就气急,再后来因气急晚上睡觉要垫两个枕头,无法平卧,严重影响日常生活,吃药治疗效果也不好。心电图显示起搏器工作良好,但QRS非常宽(图一)。心彩超显示心脏显著扩大,左室舒张末内径达66mm,左室射血分数仅36%(图二)。冠脉造影:冠状动脉未见狭窄。为改善患者心衰,我们为患者做了心脏起搏器升级,升级为三腔起搏器。手术很成功,心电图QRS缩窄(图三),患者术后心脏开始缩小,心脏功能明显好转,术后三月左心室射血分数从术前36%升高到49%接近正常(图四),患者恢复正常生活。图一  升级前起搏心电图 图二  升级前心彩超显示心脏扩大,射血分数降低 图三  升级三腔起搏器后心电图显示QRS缩窄 图四  升级三腔起搏器后心脏缩小,射血分数升高

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我的典型病例:ICD除颤起搏器成功救治心衰并发心脏骤停病例

患者老年男性,近十年前因冠心病、血管严重狭窄行冠脉搭桥手术,术后规律服药,恢复可。近期出现下肢浮肿,一天突发心悸、胸闷伴黑矇,至外院急诊检查发现室性心动过速,药物治疗无效,在抢救室电复律后好转。为求进一步诊治转诊至我院。相关病史及检验结果并未发现室性心动过速明显的诱发因素,心彩超检查显示患者心脏扩大、左室射血分数降低。造影检查排除了急性心肌缺血因素。该患者为缺血性心脏病,曾发生过影响血流动力学的室性心动过速,属猝死高危人群。为此,我们根据临床指南,在药物治疗基础上为患者安置了ICD除颤起搏器,患者康复出院。三个多月后的一天患者突然有几秒心前不适,咯噔一下,有“濒死感”,遂来就诊。我们给患者做了起搏器程控检查,发现患者发生过室颤、心脏骤停,ICD使患者心跳恢复,成功挽救了患者生命(见下图)。我们进一步为患者优化了药物治疗方案,随访至今,患者情况良好。

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我的典型病例:常规经腋静脉植入起搏器电极,最大程度减少因电极磨损\断裂导致起搏器故障发生率

经腋静脉植入起搏器电极的好处在于:术中血管鞘不会受锁骨与第一肋间隙的限制,不会出现鞘卡住导致操作困难的情况;更重要的是,起搏电极不会受锁骨与第一肋的挤压,远期电极磨损\断裂发生率几乎为零。腋静脉解剖示意图病例1病例2病例3病例4病例5

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我的典型病例:三腔起搏器给了心衰合并肿瘤患者进行癌症病灶切除的手术机会

患者看心衰的时候,同时查出肠癌,心彩超显示左心室射血分数仅20%(图1)。因心衰严重,如果直接去开刀切除肿瘤,手术风险非常大。图1术前心脏彩超患者心电图显示完全性左束支传导阻滞(图2)。完全性左束支传导阻滞会引起心脏跳动不协调,其中一部分患者会出现心衰。此患者的心衰应与完全性左束支传导阻滞有密切关系。图2术前心电图因此,我们根据临床指南,结合外科医师意见,先为患者做了三腔起搏器,再根据心功能恢复情况,决定肠癌手术时机。幸运的是,患者起搏器效果不错,心功能明显好转,起搏器术后一月顺利完成了肠癌手术。上周来回访,状态良好,复查下来心脏缩小了,EF提升了(图3和图4),希望后期患者心功能可以进一步提升。图3起搏器术后心电图图4  起搏器术后3月心彩超注:并非所有心衰患者均适合做三腔起搏器,也并不是所有做了三腔起搏器的患者都有效,具体需咨询心内科专业医师。

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室性早博会引起猝死吗?

一般而言,室性早博本身不会引起猝死,但一部分患者在室性早搏基础上又出现室速,尤其是心率特别快的室速,就可能引起血流动力学不稳定,而出现头晕、黑矇、晕厥,甚至进展为室颤心脏骤停、猝死。而这种风险应交由专业的心内科医生评估,自行查找资料、自己研究判断并不可取,因为这样做可能会“自己吓自己”。评估室性早搏时,最主要要看有没有器质性心脏病,比如心肌缺血或心肌梗死、心肌病、瓣膜病、心肌炎、心衰、离子通道病等。如果有器质性心脏病,就要规范化治疗,包括针对病因的治疗和早博的治疗,对其中一部分猝死高危患者植入式除颤起搏器(ICD)有助于防治猝死。如果没有器质性心脏病,又没有其他病因(比如甲亢等),只是单纯的室性早搏,这种情况引起猝死的风险很低,与正常人区别并不大。可以进一步做24小时动态心电图评估室性早搏的负荷(次数),以及有无合并频率快的室速。没有器质性心脏病的患者,如果室性早搏次数不多,患者又没有症状,甚至可以不治疗(需经专业的医生评估);如果症状明显,可以按照医生的指导用药。如果室性早博负荷高,超过总心率的10%或者24小时超过一万次,则需要积极药物治疗,其中一部分单源性室性早搏可以做射频消融治疗。(注:此科普文为本人利用业余时间撰写,仅代表个人观点,供患者参考)

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怎样才能获得较好的就诊体验?

首先,找对医生。每位医生都有自己的专业特长,就诊时应选择擅长诊治自己所患疾病的专家,比如我主要看心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、心衰等等,如果是这类疾病可以来看我的门诊。其次,就诊前将自己的病情整理好,可以用张纸写下来。这样在就诊时能够又快而又全面的跟医生介绍自己的病情。此外,带好检查资料,在就诊时给医生做参考。当然,如果在就诊前通过线上门诊、网络问诊等沟通手段,先把病情和检查资料发给医生,提前沟通,再结合到医院门诊面诊,则能够大大提高就诊效率,提升就诊体验。

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心脏骤停与猝死相关科普1

详情请关注“上海仁济医院就医服务号”中的科普文章“叮咚!您有一份走“心”秘籍请查收”

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三腔起搏器治疗心衰

在心衰患者中,有一部分患者是由于心脏“电路”出了问题,继而心脏跳动不协调、不同步所致。对这类患者而言,三腔起搏器是比较好的治疗手段,其可以改善心脏不同步,起到治疗心衰作用。

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要装心脏起搏器的外地患者,到上海找我看病方便吗?

为了您就诊方便,您可以通过“线上门诊”提前沟通病情,把检查结果发给我评估是否要装心脏起搏器。的确要装起搏器的患者,可以提前预约住院,按预约时间过来直接住院

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路途遥远,怎么找我看病更便捷——提前网上沟通,优化就诊流程

到医院路途遥远的患者可以先把检查结果发给我,提前网上沟通,这样可以避免多次往返,提高看病效率

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想看我的专家门诊,但挂号预约不到,咋办?

所患疾病符合我诊治特长的患者,比如心动过缓、心脏停搏、传导阻滞等,可以通过“专病预约”进行预约加号

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心衰能通过心脏起搏器治疗吗?

心脏疾病发展到后期都可能出现心力衰竭,即“心衰”。心衰如果未被及时发现和治疗,5年的累积死亡率与癌症相似。随着技术的进步,目前心衰有了多种治疗手段,预后得到改善。其中,一部分患者可以通过心脏起搏器治疗获益,主要有两大类患者:第一种情况是心衰患者心脏排血量非常低,经过药物治疗心功能改善不明显,经医生评估属猝死高危人群,这类患者可以安装除颤起搏器防止猝死,提高生存率;第二种情况是心衰患者合并严重心室传导阻滞,经医生评估后可以安装三腔(或三腔集合除颤功能)的起搏器,辅助治疗心衰。在这类患者中,有一部分是由于心室传导阻滞导致心脏跳动不协调、不同步,进而出现心衰,此类患者有望通过三腔心脏起搏器治疗恢复正常心功能。

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无导线胶囊起搏器优势及适用人群

无导线胶囊起搏器具有体积小,无需切开皮肤做囊袋,不必通过导线连接心脏和心脏外起搏器的特点,其通过皮肤穿刺的方法植入心脏内发挥作用,体表看不到起搏器和手术痕迹,可以减少起搏器手术部位感染以及与其相关的心内膜炎、败血症的风险。无导线胶囊起搏器只有1立方厘米的体积,1.75克的重量,预计平均使用寿命12.8年。可以满足患者进行3.0T高清晰度核磁共振扫描的需求。主要适用于以下人群: 有心室起搏需求但依赖程度低人群;囊袋反复感染,静脉闭塞的特殊疾病人群;追求高生活质量和美观的年轻人群;不想因起搏器植入而影响职业发展(部分运动员、舞者)。

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