于一云

银屑病俗称“牛皮癣”，指皮肤出现红斑、鳞屑，好发于青壮年，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。虽然银屑病影响美观，但是银屑病没有传染性。银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮型、关节病型，期中寻常型和脓疱型最为常见，两者约占80%-90%。 银屑病除了皮肤损害外，还出现关节和周围软组织的疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，皮肤科医生称为“关节病型银屑病”，风湿科医生称为“银屑病关节炎”，约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，二者同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎之后的患者约10％。 指甲病变，如甲凹陷、甲剥离、甲床过度角化、裂片形出血、顶针样改变等为银屑病关节炎的信号。 银屑病关节炎的关节炎分为：①远端指间关节炎型：早期表现，约占5％-10%，主要累及远端指间关节，常伴指（趾）炎和银屑病指甲病变，是典型的银屑病关节炎。                    远端指间关节炎型及指甲病变 ②单关节炎或非对称性寡关节炎型：约占70％，≤4个关节，“腊肠指（趾）”。                                           腊肠趾 ③对称性多关节炎型：约占15％，临床表现类似类风湿关节炎，但血清RF阴性。以近端指间关节为主，可累及远端指间关节及大关节如腕、肘、膝、踝关节等，受累关节数≥4个。                                  对称性多关节炎型 ④脊柱关节炎型：发生率42％，多见于男性患者，与HLA-B27密切相关。银屑病关节炎又常被归类为脊柱关节病的一种。但银屑病关节炎多为非对称性骶髂关节炎，可伴严重的甲剥离和IBD。                                    骶髂关节炎 ⑤残毁性关节炎型：约占5％，严重类型，好发年龄为20-30岁，表现为持续进展并导致骨溶解、严重的畸形和关节强直。“望远镜征“或”笔帽征“。                                    残毁型关节炎型 若您或您的直系亲属目前患有或既往诊断过银屑病，在此基础上您出现关节痛一定要警惕银屑病关节炎，要及早到风湿免疫科就诊。

        类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以关节侵蚀性炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的基本病理表现为滑膜炎，可出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。所以对于RA强调早诊断，早治疗，达标治疗，即通过治疗达到疾病缓解或维持低疾病活动度。RA治疗主要依赖药物。改变病情抗风湿药物（DMARDs）可有效的控制或延缓疾病的发展，是治疗RA的最关键药物。目前DMARDs包括四大类药物：传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物原研DMARDs（boDMARDs）以及生物类似药（bsDMARDs）。        在RA的药物治疗中，一经诊断后需立即使用DMARDs治疗。csDMARDs目前仍然是RA治疗的一线用药，期中甲氨蝶呤（MTX）作为基石药物，首选推荐单药治疗。存在MTX禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ））、艾拉莫德、羟氯喹或雷公藤。csRMARDs起效较慢，约需1-3个月，因此也称慢作用药。csDMARDs药物在用药过程中需定期监测血常规、肝肾功。       boDMARDs、bsDMARDs、tsDMARDs起效快，期中boDMARDs、bsDMARDs统称生物制剂。我国RA治疗中应用最早、最常用的boDMARD是TNF-α，主要有两大类：可溶性TNF受体-IgG1Fc段融合蛋白以及TNF-α单抗隆抗体。前者以依那西普为代表，后者包括英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗以及赛妥珠单抗，不同的TNF-α有不同的使用剂量和使用方法。在中国RA患者中使用TNF-α抑制剂需高度警惕乙肝病毒复制及结核复燃的风险。此外，活动性感染及充血性心力衰竭的患者避免使用。RA中常用的第二类生物制剂是托珠单抗，托珠单抗是人源化抗IL-6受体的单克隆抗体，通过与可溶性和膜结合IL-6受体的特异结合抑制IL-6介导的炎症级联反应，有皮下注射剂型，亦有静脉滴注剂型。不良反应包括感染、血脂异常等。第三类是T细胞共刺激信号调节剂阿巴西普，阿巴西普是由CTLA-4胞外结构域与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白，阻断T细胞活化所需的第二信号抑制T细胞活化，是唯一作用于T细胞的生物制剂。阿巴西普可能为抗CCP抗体阳性RA患者带来更多临床获益。第四类是CD20单抗利妥昔单抗，是针对CD20的人鼠嵌合单克隆抗体，通过清除B细胞，抑制自身炎症，在国外已使用多年，但是我国还没有治疗RA的适应症，不建议用于低丙种球蛋白血症的RA患者。         此外国内还有多种针对不同靶点的bsDMARDs相继获批上市，例如依那西普的生物类似药益赛普、安百诺、强克等，以及阿达木单抗和利妥昔单抗类似药，为临床治疗提供了新的选择。         JAK抑制剂（JAKi）属于tsDMARDs，与生物制剂抑制单个炎症因子不同，JAK抑制剂可同时抑制多种炎症因子。目前获批用于治疗RA的JAK抑制剂有托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼。托法替布为JAK1和JAK3的抑制剂，巴瑞替尼为JAK1和JAK2的抑制剂，乌帕替尼为JAK1的抑制剂。tsDMARDs为口服制剂，使用方便，肿瘤与感染发生率与TNF-α抑制剂相当。国内已有托法替布多种仿制品上市，与原研药物具有生物等效性，价格更低。 参考文献 《类风湿关节炎诊疗规范（2021）》，中华风湿病学会2021.6.

        类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以关节侵蚀性炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的基本病理表现为滑膜炎，可出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。所以对于RA强调早诊断，早治疗，达标治疗，即通过治疗达到疾病缓解或维持低疾病活动度。RA治疗主要依赖药物。改变病情抗风湿药物（DMARDs）可有效的控制或延缓疾病的发展，是治疗RA的最关键药物。目前DMARDs包括四大类药物：传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物原研DMARDs（boDMARDs）以及生物类似药（bsDMARDs）。        在RA的药物治疗中，一经诊断后需立即使用DMARDs治疗。csDMARDs目前仍然是RA治疗的一线用药，期中甲氨蝶呤（MTX）作为基石药物，首选推荐单药治疗。存在MTX禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ））、艾拉莫德、羟氯喹或雷公藤。csRMARDs起效较慢，约需1-3个月，因此也称慢作用药。csDMARDs药物在用药过程中需定期监测血常规、肝肾功。       boDMARDs、bsDMARDs、tsDMARDs起效快，期中boDMARDs、bsDMARDs统称生物制剂。我国RA治疗中应用最早、最常用的boDMARD是TNF-α，主要有两大类：可溶性TNF受体-IgG1Fc段融合蛋白以及TNF-α单抗隆抗体。前者以依那西普为代表，后者包括英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗以及赛妥珠单抗，不同的TNF-α有不同的使用剂量和使用方法。在中国RA患者中使用TNF-α抑制剂需高度警惕乙肝病毒复制及结核复燃的风险。此外，活动性感染及充血性心力衰竭的患者避免使用。RA中常用的第二类生物制剂是托珠单抗，托珠单抗是人源化抗IL-6受体的单克隆抗体，通过与可溶性和膜结合IL-6受体的特异结合抑制IL-6介导的炎症级联反应，有皮下注射剂型，亦有静脉滴注剂型。不良反应包括感染、血脂异常等。第三类是T细胞共刺激信号调节剂阿巴西普，阿巴西普是由CTLA-4胞外结构域与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白，阻断T细胞活化所需的第二信号抑制T细胞活化，是唯一作用于T细胞的生物制剂。阿巴西普可能为抗CCP抗体阳性RA患者带来更多临床获益。第四类是CD20单抗利妥昔单抗，是针对CD20的人鼠嵌合单克隆抗体，通过清除B细胞，抑制自身炎症，在国外已使用多年，但是我国还没有治疗RA的适应症，不建议用于低丙种球蛋白血症的RA患者。         此外国内还有多种针对不同靶点的bsDMARDs相继获批上市，例如依那西普的生物类似药益赛普、安百诺、强克等，以及阿达木单抗和利妥昔单抗类似药，为临床治疗提供了新的选择。         JAK抑制剂（JAKi）属于tsDMARDs，与生物制剂抑制单个炎症因子不同，JAK抑制剂可同时抑制多种炎症因子。目前获批用于治疗RA的JAK抑制剂有托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼。托法替布为JAK1和JAK3的抑制剂，巴瑞替尼为JAK1和JAK2的抑制剂，乌帕替尼为JAK1的抑制剂。tsDMARDs为口服制剂，使用方便，肿瘤与感染发生率与TNF-α抑制剂相当。国内已有托法替布多种仿制品上市，与原研药物具有生物等效性，价格更低。 参考文献 《类风湿关节炎诊疗规范（2021）》，中华风湿病学会2021.6.