甲状腺眼病

甲状腺眼病的康复性手术，目的是矫正稳定的面容毁损，尽可能的恢复面部外观至被疾病所破坏的甲状腺眼病发作前个体正常状态或功能状态，包括眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术，依据疾病的严重程度，可以实施一种或多种手术方式。 国际公认的指南推荐：甲状腺相关眼病的修复性手术需要按照既定顺序，即眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术。如果所有的修复性手术均实施，整个疗程大约需要1.5年~2年。如此长的疗程，需要数次手术，不仅会造成患者的多次手术创伤，而且长疗程的外观变化、眼位改变等诸多因素，同样会影响患者的生活质量。因此，近年来，开始越来越多的尝试康复性手术的联合手术，特别是眼眶减压手术联合斜视术手术。 单纯眼眶外壁减压手术或眼眶平衡减压手术, 不影响甲状腺眼病限制性斜视的程度。因此，眼眶外壁减压手术（或眼眶平衡减压手术）联合限制性眼外肌削弱手术，是完全可行的，不仅可以改善眼球突出，而且可以有效治疗限制性斜视。 女性甲状腺眼病患者，右眼球突出（突度：右眼20 mm、左眼18 mm），右眼下斜45度。手术设计：右眼眶外壁减压手术，同期行右眼下直肌削弱手术（后徙12+

甲状腺眼病的常见临床表现包括眼球突出、复视、眼睑退缩。随着眼球突出和眼睑退缩的逐渐加重，往往造成眼睑闭合不全，特别是夜间，引起眼表炎症和干眼。 眼表炎症和干眼是甲状腺眼病的常见表现，即使在甲状腺眼病的发病前。甲状腺眼病患者的睑裂增宽、眼球突出、瞬目频率、眼睑退缩、眼睑闭合不全、Bell's现象缺乏等，均可能导致干眼，尤以睑裂增宽相关性最大。泪腺功能障碍和泪液渗透压升高是导致干眼的主要原因。 特别严重的眼睑闭合不全、眼表炎症和干眼，可以导致暴露性角膜炎。极重度的暴露性角膜炎，会导致视力丧失，甚至是角膜穿孔而致眼球破裂，须行紧急手术。 那么，甲亢突眼，如何有效的保护角膜，避免严重的并发症呢？ 欧洲甲状腺学会/欧洲Graves眼眶病协作组发布的甲状腺眼病治疗的管理指南，作为指导临床工作的最重要标尺，明确要求：针对甲状腺眼病，均应遵循全程给予局部治疗的基本原则。 针对干眼，基础治疗，包括每天数次给予无防腐剂的人工泪液（每天4～6次），包含长效润滑剂如眼凝胶，是需要的，不仅可以缓解因泪液分泌减少，而且可以保护眼表而缓解角膜暴露导致的眼表症状，包括异物感、流泪、畏光等。 特别是针对眼睑闭合不全者，

甲状腺眼病的自身免疫反应，可以导致眼眶组织出现三种病理结局：① 炎症浸润；② 脂肪生成；③ 眼外肌增粗。甲状腺眼病的后期，病情稳定，但往往遗留眼科并发症，包括眼球突出、斜视、眼睑退缩等，可以造成不同程度的面容毁损和视觉损害，严重影响生活质量，需要进行康复性手术。康复性手术，目的是矫正稳定的面容毁损，尽可能的恢复面部外观至被疾病所破坏的甲状腺眼病发作前个体正常状态或功能状态，不是改变面容状态而使之更为美丽。如果称之为“美容性手术”，不能恰当的反映手术的真正目的。甲状腺眼病的康复性手术，包括眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术，依据疾病的严重程度，可以实施一种或多种手术方式。康复性手术的合适时机甲状腺眼病的康复性手术，原则上是在疾病的静止期或稳定期，有针对性地进行，以改善眼部外观。或许会有疑问，既然要到静止期，才适合进行康复性手术，那么，是不是越晚地进行康复性手术，效果会越好呢？由于眼眶病的长期效应，或活动期放射治疗干预的可能后果，纤维化已经成为大问题，可能会导致眼眶软组织更重的膨胀和更差的可塑性。然而，近期的相当多研究均表明长病程的甲状腺眼病，或手术前的放射治疗，

甲状腺眼病是一种自身免疫反应造成的眼眶炎症性疾病，可以导致眼眶组织出现三种病理结局：① 炎症浸润；② 脂肪生成；③ 眼外肌增粗。 绝大多数的甲状腺眼病都可以出现眼外肌增粗，但是，影响往往是亚临床的。仅约25%的患者会出现机械性眼球运动障碍，导致限制性斜视。 甲状腺眼病的眼外肌功能障碍，下直肌最常受累，其次是内直肌和上直肌，表现为最初的肌炎、随之的纤维化，导致眼外肌缺乏弹性而变僵硬，导致限制性眼外肌功能障碍。 由于受累的眼外肌不再能够伸展，而形成“捆扎”效应，即直接的限制性，导致向相反方向的眼球运动受限。另外，限制性眼外肌的拮抗剂收缩，眼球被牵拉入眼眶，而造成一过性眼压升高。如果是极度纤维化，眼外肌可能会缩短，旋转眼球至功能方向，也会注视的第一眼位偏斜。 眼压升高是甲状腺眼病限制性眼外肌功能障碍最重要的继发表现。另外，眼外肌容积的增加和压迫性视神经病变直接相关。因而，针对重度甲状腺眼病，青光眼和压迫性视神经病变的鉴别，是眼科学家需要经常面对的问题。 实质上，甲状腺眼病并不会增加青光眼的发病风险，而仅是甲状腺眼病和青光眼合并存在的状态。甲状腺眼病的青光眼患病率仅为0.8%，正常人群的青光眼

甲状腺眼病，可以引起眼球突出和斜视，可以造成不同程度的面容毁损（如眼球突出）和视觉功能损害（如复视），而影响患者的生活质量。静止期，往往需要康复性手术，以求恢复被疾病所破坏的个体正常状态或功能状态。康复性手术，包括眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术，依据疾病的严重程度，可以实施一种或多种手术方式。 眼球突出造成的毁损面容，会造成社会心理功能、生活工作能力的显著改变，而对生活质量产生严重的负面影响。康复性眼眶减压手术就是针对静止期的甲状腺眼病，眼球突出而造成的毁容性改变。 甲状腺眼病的机械性眼球运动障碍，可导致限制性斜视，而出现复视，造成视觉的失能，无法正常生活（包括走路、精细动作等）。眼外肌功能障碍的康复性手术目的是恢复双眼的对称运动，原则是功能障碍的眼外肌后徙术。 既往的指南均推荐，康复性手术需要按照既定顺序，即先眼眶减压手术、再斜视矫正手术、然后是眼睑整复手术。两种手术之间，需要相隔数月，严重影响围手术期的生活质量。随着疾病的认识逐步加深，近年来，有经验的眼眶病专科开始尝试眼眶减压手术联合斜视矫正手术，从而可以加快康复周期，减少多次手术的创伤。基于手术原则

甲状腺眼病，俗称甲亢突眼，是最常见的眼眶病。自然病程呈现先恶化后自发改善的持续数年的动态变化过程。早期属于活动期或进展期，免疫调理治疗（如药物治疗、放射治疗）可以预防眼病继续恶化；随之进入静止期或稳定期，针对眼病的后遗症，考虑进行重建手术，以改善面容毁损或功能障碍。2021年，欧洲Graves眼眶病小组发布甲状腺眼病药物治疗的最新指南，确立：针对活动期的中重度甲状腺眼病，一线方案应当是中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗。但是，吗替麦考酚酯，商品名骁窸，是预防移植手术排异的免疫抑制剂，国内使用存在严格的限制，短时间内可能无法作为甲状腺眼病的一线药物。因此，二线治疗方案，眼眶放射治疗联合激素冲击/口服治疗，应当值得关注。既往的数项循证医学证据均表明，眼眶放射治疗联合激素冲击/口服治疗，治疗反应率远优于单一治疗。眼眶放射治疗+激素冲击治疗的反应率高达88%，眼眶放射治疗+激素口服治疗的反应率可达63%，均接近甚至优于激素冲击治疗联合麦考酚治疗的治疗反应率（63%）。近年来，越来越多的研究证实，眼眶放射治疗联合激素冲击治疗，可以取得有效的治疗结局：• 降低高危的甲状腺眼病患者发生甲状腺相关视神经

2021年，欧洲Graves眼眶病小组发布甲状腺眼病药物治疗的最新指南，无论是对眼眶病专业的医生，还是对“甲亢突眼”患者，都是重磅发布！！！治疗指南，顾名思义，就是疾病治疗的最权威的规范化操作标准，是指导临床工作的最重要标尺。因此，正确认识甲状腺眼病药物治疗的最新指南，对于甲亢突眼的自我管理，绝对是物超所值。针对甲状腺眼病的药物治疗，既有传承，又有创新。那么，就让我们一起了解甲状腺眼病药物治疗的最新指南。一、轻度活动期甲状腺眼病轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量。补硒治疗是首选方案：硒，一天100微克，连续6个月。2011年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《新英格兰医学杂志》发表文章，证实补硒治疗的治疗反应率高达61%，己酮可可碱和安慰剂的反应率仅为35%、36%。针对轻度甲状腺相关眼病, 硒可以改善生活质量, 减轻眼病程度, 延缓病情进展。轻度甲状腺眼病的治疗流程眼睛局部需要适当的干预，以保护角膜，包括干眼者使用人工泪液、夜间使用眼凝胶或绷带镜。预防性基础干预同样非常关键，包括①戒烟、②稳定甲状腺功能（如果是眼病恶化高危，首选抗甲状腺药物）、③同时避免治疗过量造成甲减。

勿容置疑，疾病的预防总要优先于治疗。一级预防，即病因预防，指针对病因或危险因素，采取有效的措施，以避免疾病的发生。二级预防，即临床前期预防，指的是在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的"三早"预防措施，以防止疾病进展至临床期。三级预防，即临床预防，指的是针对临床期疾病，采取可行的措施，避免疾病恶化，避免并发症和减少伤残。一般而言，甲状腺眼病的预防可包括一级预防、二级预防和三级预防。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。甲状腺眼病的危险因素一、甲状腺眼病的一级预防吸烟，特别是当前吸烟，可以增加甲状腺眼病的发生/发展风险。相反，戒烟则可以降低甲状腺眼病的发生/发展风险。戒烟是所有Graves’病患者应当遵循的最重要预防措施，是唯一的甲状腺眼病的一级预防措施。针对无眼病者，应该给予忠告，如果不戒烟，在疾病自然发展的过程，会有发生甲状腺眼病的高风险，而且，吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟，会是降低眼病发生风险的好

临床上，甲状腺眼病的诊断，主要是依靠临床医生的问诊和检查，而没有一个可以准确诊断的化验或影像指标。那么，我们应该如何自我诊断甲状腺眼病呢？首先，我们可以根据自我感知的异常状态，即症状。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化。据统计，超过70%的患者，是因为眼睑退缩而出现外观改变的，可以合并或不合并眼球突出或眼眶周围水肿。最近，有一个温哥华眼眶病准则，是一个帮助甲状腺眼病诊断的基于病人的问卷调查。针对外观改变的5个核心问题完全可以进行甲状腺相关眼病的早期诊断，包括：① 眼或眼睑红不红？② 一眼或双眼上睑水肿或饱满吗？③ 有眼袋吗？④ 眼睛睁开有没有过大？⑤ 有没有视物模糊？如果超过3个问题回答是，就需要警惕甲状腺眼病啦。其次，我们需要准确认知甲状腺眼病的Bartley标准。甲状腺眼病的表现，可以概括为5个病理生理学改变：① 眼睑退缩；② 眼球突出，眼球突出度超过正常上限（19 mm）或眼球突出度增加至少2 mm；③ 眼外肌病变，眼球活动受限或眼外肌增粗；④ 视神经功能障碍，包括视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，且没有可以解释的疾病；⑤ 甲状腺功能异常，甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或甲状腺相关

甲状腺眼病的自身免疫反应，可以导致眼眶组织出现三种病理结局：① 炎症浸润；② 脂肪生成；③ 眼外肌增粗。甲状腺眼病的后期，病情稳定，但往往遗留眼科并发症，特别是斜视，严重影响生活，需要进行康复性手术。甲状腺眼病的眼外肌增粗，下直肌最常受累，其次是内直肌和上直肌，表现为最初的肌炎、随之的纤维化，导致眼外肌缺乏弹性而变僵硬，导致限制性眼外肌功能障碍。由于受累的眼外肌不再能够伸展，而形成“捆扎”效应，即直接的限制性，导致向相反方向的眼球运动受限。甲状腺眼病的限制性斜视，有别于麻痹性斜视等普通斜视。因此，针对甲状腺眼病的限制性斜视，眼外肌手术需要遵循特殊的原则，即减弱受累的眼外肌力量。①眼外肌功能障碍的手术适应证是失能，而不是整容的问题。复视是眼外肌功能障碍的最常见的手术适应证。如果双眼斜视角相同，由于融合功能，患者没有出现复视，是不需要进行斜视手术的。②眼外肌功能障碍的手术时机，应该是甲状腺眼病的稳定期，即甲状腺功能正常、甲状腺眼病不活动和眼球运动功能稳定至少6个月。另外，一定要在任何形式的眼眶减压手术之后，方可进行眼外肌手术。③甲状腺眼病的眼外肌张力高、弹性差，随着眼外肌的后徙，拮抗肌的肌