男，66岁，肺部结节，2014年发现右边肺部结节，2019年2月6日开始低烧，左边胸痛（呼吸或者咳嗽时加剧），ct复查，相比2017年CT片结节变大，4cm*3.3cm，有空洞毛刺，2017年前无太多变化。检查：支气管镜，痰液培养无问题。送痰液做真菌培养，无阳性。血液ANCA不典型荧光模型弱阳性；生长少量甲型溶血型链球菌及非致病性奈瑟菌。类风湿因子：461，C反应蛋白：101，免疫球蛋白E1：1880。医生建议：结核，真菌，肿瘤都不排除。1、穿刺活检，但可能气胸，或穿刺不到组织。2、胸腔镜切除问，1、是否有其他无创方式确诊结节的性质2、如果无其他方式，建议做穿刺先？还是直接做胸腔镜？

你说的这位病人已经有五年的病史了，当地医生的诊断主要有三个：1.肺部感染，2.肺结核，3.肺癌；你的第一个问题是“有无其他无创的方式确诊结节的性质”，我的答案是“有”，什么方式呢？就是反复“痰找抗酸杆菌”、“痰找肿瘤细胞”，虽然阳性率不高，但优点是经济、无任何痛苦，而且病人的肺部病灶有“空洞”，结核性空洞、癌性坏死造成的空洞都是有可能从痰中找到“蛛絲马迹”的；无创检查的第二个方法就是做“结核菌素试验”，假如病灶的空洞是肺结核造成的，那结核菌素试验肯定是“强阳性”；无创检查的第三个方式就是PET-CT,如果肺部的病灶是肿瘤，那么PET-CT不但可以发现原发病灶，对发现肿瘤的转移灶也是很有帮助的。你的第二个问题是“先做穿刺还是直接做胸腔镜”，我认为最好还是先做“经皮肺穿”（这个检查可以算是微创，即使发生气胸也是比较轻微的，一般不需要特殊处理就可以自行吸收的），取得病理诊断后就可以“对症下药”了；因为胸部CT 报告中已经怀疑有肿瘤有“肺门淋巴结转移”的情况，如果真是肿瘤已经发生转移了，那手术也不大可能把转移灶完全切掉，如果是结核呢？这个手术就更没有必要，所以我建议尽量先搞清楚诊断，然后再决定下一步治疗方案。

没有转移的话，能手术当然首先考虑手术切除，不需要纠结

建议手术右肺下叶切除术。查T-POST，PPD试验，结核抗体检测，反复查痰细菌培养+药敏试验，支气管镜灌洗液脱落细胞学检查，细菌培养及药敏试验。没有其他无创性确诊方法，穿刺活检为微创手段，到有一定的风险，假阴性率。

这种情况确实比较复杂，建议可以到当地和国内知名的胸科医院进行就诊。不管是胸腔穿刺还是胸腔镜检查，都具有一定创伤性，也就是有一定的风险性，但是目前影像学检查不能确诊。建议到更高一级的医院进行诊治。

根据病灶描述还是考虑肿瘤性可能性大，感染性一般都是多发，比如曲霉，隐球菌比较少出现空洞，做个隐球菌乳胶凝集试验有助于诊断。不是结核好发部位，而且结核也有卫星灶，结核做个干扰素释放试验可以辅助诊断。位置比较表浅，单发，建议直接外科手术，术中冰冻，恶性可以做淋巴结清扫。穿刺有可能针道转移，而且有可能假阴性。

针对你目前的情况，既然动态观察肺部结节有进展的趋势，那还是积极点把手术做掉，通过胸腔镜下做手术，是很微创的，创伤很小，而且手术效果也好，如果继续耽搁的话，病情进一步进展，最终可能还是要手术的早点做，可能获益更多。就算不是肿瘤，这个手术做了也没错。如果只是穿刺活检的话，万一没有穿到结果不准确，有可能反而会给你造成误诊，耽搁病情。

您好！2015年11月CT右肺下叶病灶20x16毫米，2017年5月检查未提病灶大小，2019年2月病灶为44X33亳米且伴空洞。2015年C丅描述最糟糕，不但疑是肺癌而且考虑累及胸膜和纵隔淋巴结转移。未抗癌治疗经过3年半，我看了片子，病灶仅增1倍，而且局限在肺叶内。而肺癌是个比较凶险的疾病，不针对性治疗很难撑过2年。因此，个人意见这可能是一种极为少见的肺内特殊病变如真菌感染等，或是我们意想不到的病变。经时间验证应为良性病变。既然病变局限在右下叶，就不要再查了，直接手术切除右下肺叶，术中快速病理检查即可清楚病情。切除病灶，后续治疗就简单多了，切一肺叶对病人健康也影响不大。当然，现在可胸腔镜下病检或穿刺病检，但即使病理证实为良性感染性疾病，病灶已纤维包裹，药物无法渗透治疗也很困难。如为恶性则更宜尽早手术。

建议进一步完善感染学相关指标。比如结核相关检测、降钙素原等。支气管镜检查有脓性分泌物，这些征象说明目前感染是肯定存在的。建议一方面明确感染的病原，另一方面经验性抗感染治疗。抗感染治疗两周后复查影像学变化。局部结节建议行活检术。因为如果是恶性的，目前尚不能排除远处转移和淋巴结转移的可能，直接做胸腔镜局部切除术是不太合理的。一旦有了转移局部切除也没多大用。所以思路是明确感染病原，抗感染治疗，然后复查，行结节活检。这个大小的肿块，活检成功的概率还可以，出现气胸的并发症毕竟是少数，也可以控制。

根据您的资料，右下肺占位逐渐增大，已达4×3.3cm，考虑恶性可能性大，但不排除结核、真菌可能。建议做胸腔镜直接切除病变的肺叶，既能明确诊断，又能根治病灶，术中冰冻快速病理，如为恶性则做肺门淋巴结清扫。如为真菌、结核球病灶切除就可以了。

66岁男性肺部结逐年增大到4x3.3cm 伴空洞毛刺状，不知你既往患过肺结核没？这个结节似象肺结核球。建议为证明其性质可行微创切除大病理活检。