凌晨时分抢救室call我，一患者剧烈呕吐伴意识障碍，让我看看是不是中毒了。

患者，男性，24岁，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺（-），神经内科体检（-），SpO2 99%，血气分析见氧分压正常、氧饱和度正常，无CO2潴留，血乳酸增高。胸部CT（-）、头颅MRI（-），血一氧化碳阴性，电解质、肝肾功能、血常规均未见异常。

他为什么昏睡不醒，是和Snow White一样，吃了毒苹果吗？

事故回放

厂方负责人说，车间内甲苯溶液燃烧了，患者和同事们一起参与灭火，大家都带着口罩，期间患者的口罩脱落了几分钟，在现场逗留半小时后患者出现了剧烈呕吐，送至我院途中逐渐出现意识模糊、嗜睡。其余5个参与灭火的同事位出现任何不适。

抢救室让职业病科会诊的目的也是怀疑有没有可能是急性甲苯中毒？毕竟有化学品暴露史嘛！

中毒的原因是什么

那么在这个案例中，让他昏睡不醒的毒苹果是什么呢？

是甲苯吗？可以参照一下《GBZ16-2014 职业性急性甲苯中毒的诊断》，再参照一下《GBZ2.1-2007 工作场所有害因素职业接触限值：化学有害因素》，甲苯的PC-STEL是100mg/L，甲苯燃烧后空中甲苯浓度不会太高。而且，甲苯属于急性低毒类的挥发性有机溶剂，即便口罩脱落，也不会在短时吸入后出现剧烈呕吐、意识障碍。

中毒的原因是什么？我认为是一氧化碳（CO）。甲苯、是有机溶剂、也是无可厚非的含碳物质，不完全燃烧时可能产生一氧化碳，车间内，又不是户外，同时存在通风不良，患者口罩一过性脱落，极有可能吸入了一定量的CO。

CO经呼吸道迅速吸入，进入血液的CO约90%与红细胞内血红蛋白分子中的亚铁复合物发生紧密而可逆的结合，生成碳氧血红蛋白（COHb），使之失去携氧功能，导致机体缺氧，患者先出现剧烈呕吐，再出现意识模糊、嗜睡等急性中毒性脑病表现。

《GBZ23-2002 职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》中，将血液碳氧血红蛋白浓度可高于10％纳入轻度中毒，然鹅，患者的血一氧化碳为什么会是阴性呢？首先，标准中的碳氧血红蛋白的检测方法是分光光度法，我们医院开展的是碳氧血红蛋白定性试验，是加入NaOH观察血的颜色变化，根据变化时间的长短来判断是阴性还是阳性，而且要求采血后立即送检。患者抽好血后，由于种种原因放置了1个多小时后再去检测，结果大大受到影响。

立即给予该例患者脱水降颅压、糖皮质激素、纳洛酮、改善脑代谢、脑血供等治疗，经过高压氧舱治疗后，患者神志转清，可以睁开眼睛，和我对话了。

他告诉我，他是该厂的新员工，工作不到2周，工作时接触甲苯溶液，近几天下班回家会出现呕吐等不适，休息后好转，次日上班再次会出现。

这说明什么？他在CO中毒之前的数天内其实都存在着甲苯接触反应的表现，这也是为什么其他参与救火的员工没有一点点症状的原因。

一点点想法

由这个case引发出的一点点不成熟的想法，对于新员工，适应工作环境中的职业病危害因素，可能需要一个过程。在上岗前，根据《中华人民共和国职业病防治法》，用人单位肯定会对他们进行培训和告知，包括职业病危害因素以及可能会对机体产生的影响，当新员工出现工作后呕吐或者其他不适时，他有没有一个渠道能了解，这其实是职业病危害因素造成的？用人单位又如何在早期进行干预？我想，这是我们应该思考的问题。