1、在过去的一周里，在下述部位有过疼痛或不适吗？               得分（ ）

a、在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即阴部，    是（）1 否（）0 曲周县中医院男科张振宇

b、睾丸，                                      是（）1 否（）0 

c、阴茎的头部（与排尿无相关性），               是（）1 否（）0  

d、腰部以下，膀胱或耻骨区，                    是（）1 否（）0

2、在过去的一周，你是否经历过以下事件？                      得分（ ）

a、排尿时有尿道烧灼感或疼痛，                  是（）1 否（）0

b、在性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适，  是（）1 否（）0

3、在过去的一周是否总是感觉到这此部位疼痛或不适？             得分（）

a、从不（）0        b、少数几次（）1        c、有时（）2

d、多数时候（）3    e、几乎总是（）4        f、总是（）5 

4、下列那一个数字最可以描述你过去一周内发生疼痛或不适时的"平均程度"？                                                            得分（）

0（） 1（） 2（） 3（） 4（） 5（） 6（） 7（） 8（） 9（）

"0"表示无疼痛，依次递增到最严重为"10"表示可以想象到最严厉的疼痛。

5、在过去的一周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？           得分（ ）

a、根本没有（）0    b、5次中少于一次（）1   c、少于一半的时间（）２

d、大约一半的时间（）3 e、超过一半的时间（）4  f、几乎总是（）5

6、在过去一周，在排尿后少于二小时时间内是否经常感到又要排尿？得分（ ）

a、根本没有（）0 b、5次中少于一次（）1 c、少于一半的时间（）2

d、大约一半的时间（）3 e、超过一半的时间（）4  f、几乎总是（）5

7、在过去的一周内，你的症状是否总是影响你的日常工作？         得分（ ）

a、没有（）0 b、几乎不（）1 c、有时（）2 d、许多时候（）3

8、在过去的一周里，你是否总是想到你的症状？                   得分（ ）

a、没有（）0 b、几乎不（）1  c、有时（）2 d、许多时候（）3

9、如果在你以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样？                                                 得分（ ）

a、快乐（）0  b、高兴（）1  c、大多数时候满意（）2   d、满意和不满意各占一半（）3    e、大多数时候不满意（）4f、不高兴（）5     g、难受（）6

总得分（   ）

总积分0-21分，其中，疼痛部位0-6分，疼痛的频率为0-5分，疼痛的严重程度0-10分；项目5-6是关于排尿症状的问题，积分0-10分；项目7-9是对生活质量的影响，总积分0-12分（注，括号旁是数字是患者选择每一问题时应的积分数）总积分越高病情越重。