江苏省心力衰竭委员会“名院查房”——克州人民医院远程查房第2期

心力衰竭是心血管领域尚未攻破的堡垒，规范的心力衰竭治疗可以改善患者的症状，降低住院率和死亡率，从而挽救很多心力衰竭患者。

黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会为规范江苏省心力衰竭的规范化治疗，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案，于2018年启动了“名院查房”活动，深入江苏省各家医院开展“一对一”的指导。2020年开始，对克州人民医院开展“远程查房”，通过一个个具体病例，指导克州人民医院心力衰竭的治疗。

克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市，是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院，是自治区住院医师规范化培训基地。

2020年6月11日，黄峻教授进行了第2期远程查房。

本次活动主要针对克州人民医院心内科徐焱医师和古丽斯坦医师分享的两个病例展开讨论。

病例一：

男性，44岁，因“反复胸闷气喘8月，加重1周”入院，患者8月前开始出现劳累后胸闷气喘，伴有夜间不能平卧，无下肢水肿。近半年内反复因心力衰竭住院三次，心超提示左室舒张末期内径 90mm，左心房 60mm, 左室射血分数38%，主动脉瓣三叶式但呈二叶式开放，主动脉瓣膜重度关闭不全。此次入院患者血压120/80mmHg, 巩膜黄染，颈静脉充盈，肝颈返流阳性，心界明显扩大，心率102次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊器可闻及明显舒张期杂音，双肺底少许湿性啰音，肝肋下可及，双下肢无水肿。既往否认高血压，糖尿病和大量饮酒等病史，曾查冠状动脉造影排除冠心病。入院查肌钙蛋白正常，BNP大于2000pg/ml(正常<100pg/ml），给予利尿剂和新活素扩血管后，患者血压下降至90/60mmHg, 胸闷气喘症状加重，给予多巴胺和左西孟旦后症状缓解。

讨论：

1. 患者心力衰竭的病因？扩张型心肌病？瓣膜性心脏病？（主动脉瓣重度关闭不全）

2. 患者顽固性心力衰竭，血压偏低，除了肝淤血外，肺部啰音和双下肢水肿不明显，如何使用利尿剂？在患者血压偏低时，金三角药物如何滴定剂量？

黄峻教授分析：

该患者有胸闷气喘，夜间不能平卧等左心衰竭的临床表现，也有肝淤血等右心衰竭表现，但无下肢水肿，所以是一个以左心衰竭为主的全心衰。患者无其他心血管病危险因素，冠脉造影已排除冠心病。虽然患者有重度主动脉瓣膜关闭不全的体征和心超改变，但患者心力衰竭病程进展较快，不符合主动脉瓣关闭不全导致心力衰竭的发展过程。主动脉瓣膜关闭不全一般从左心衰竭到右心衰竭的时间很长，年轻人的瓣膜病变多以风湿性瓣膜病变或先天性瓣膜病变多见，这两种情况在心超上会有典型表现，所以该患者的主动脉瓣膜病变考虑左心室明显扩大，容量负荷过重导致主动脉瓣膜继发性改变可能性大。在排除所有其他原因导致的心力衰竭后，扩张型心肌病可能性大，但要注意是否有炎症性心肌病可能。

在患者血压偏低的情况下，使用利尿剂、血管扩张剂和“金三角”药物要特别小心，血压低分为三种情况：

1. 低血压休克：这种情况比较严重，如果考虑心源性，建议使用正性肌力药物；

2. 有效循环容量不足：心衰病人因胃肠道淤血，进食减少，或利尿剂使用过度等原因导致有效循环容量不足，这种情况下需要适当补液或减少利尿剂剂量，但补液时一定要严密观察心功能状态，及时调整补液速度。

3. 低血压状态：这种情况患者血压虽低于正常，但患者无明显低血压的临床表现，如头昏乏力等，改变体位时血压变化不明显，这种情况下仍可使用“金三角”药物，但诺欣妥这种情况建议停用。

心衰治疗过程中，需要掌握药物使用的节奏，在心力衰竭急性期，以静脉用药为主，此时不需要考虑太多长期预后的问题，等急性心力衰竭控制和症状缓解后，才开始慢慢使用和滴定“金三角”药物，以期改善心力衰竭的远期预后。

病例二：

男性，64岁，因“间断性胸痛15天，加重伴双下肢水肿、呼吸困难1周”入院。患者15天无明显诱因下出现间断性胸痛，同时伴有气喘和下肢水肿，夜间不能平卧。入院查体：血压 160/90mmHg,颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心界稍向左扩大，心率94次/分，律齐，胸骨左缘第三肋间闻及明显舒张期叹气样杂音，腹平软，无压痛，肝颈返流可疑阳性，双下肢水肿。辅助检查提示：肌钙蛋白I 0.15ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 1035.8pg/ml(正常<100 pg/ml），梅毒抗体测定为16.324（参考值<1）。心电图提示:左室增大，I, avL, V4-V6 ST段压低和T 波倒置，心超提示：左室舒张末期内径 78mm，左心房 41mm,室间隔11mm, 左室后壁10mm, 左室射血分数36%，中重度主动脉瓣关闭不全，动态心电图提示非持续性室性心动过速。患者既往有高血压病史，血压最高180/100mmHg, 未服用降压药治疗。给予利尿等治疗后，患者症状缓解，给予冠脉造影提示：回旋支近端50%狭窄。

讨论：

1. 患者心力衰竭病因？高血压性心脏病？心肌炎？心脏瓣膜病？梅毒性心肌病？（主动脉瓣中度关闭不全）

2. 患者肌钙蛋白I持续升高的原因？心衰？心肌炎？

3. ICD植入的指征？

黄峻教授分析：

患者以急性胸痛起病，心电图提示ST-T改变，肌钙蛋白I持续升高，结合患者有高血压和吸烟等冠心病危险因素，首先考虑冠心病和心力衰竭，思路是对的，但冠脉造影已排除冠心病。患者有高血压病史，平时血压控制不佳，心超提示以左心扩大为主，室间隔和左室后壁正常高限,考虑患者心力衰竭的基本病因是高血压，此次发病的诱因也是高血压，所以控制血压非常重要，血压要控制在130/80mmHg以下。

虽然患者梅毒抗体滴度高，同时合并主动脉瓣中、重度关闭不全，但不考虑梅毒性心脏病。原因有以下两点：

1. 梅毒抗体滴度检查在老年患者的假阳性率很高，需要进一步检查梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）和梅毒RPR进一步明确是否有梅毒；

2. 梅毒性主动脉瓣膜关闭不全的患者脉压差很大，并可出现周围血管征如水冲脉和枪击音等，但此患者都没有。

患者肌钙蛋白I升高，在排除冠心病急性心肌梗死和心肌炎（其他炎症指标不高）后，考虑与急性心力衰竭发作有关。且患者肌钙蛋白I越高，预后越差，肌钙蛋白I可作为急性心力衰竭的危险分层的因素。

该患者虽然左室射血分数下降，动态心电图有非持续性室性心动过速，但该患者无晕厥等症状发作，心力衰竭也尚未开始规范化治疗，所以作为一级预防的ICD植入目前暂不考虑，建议逐渐滴定倍他受体阻滞剂剂量后再复查动态心电图，观察室性心动过速的情况。

黄峻教授叮嘱我们：

心力衰竭在规范化治疗的前提下，强调个体化非常重要，要时刻牢记，不断追寻心力衰竭的病因和诱因，动态分析，才能真正体会心力衰竭治疗的内涵。

本次查房原计划请第一例患者参加，考虑到当时患者血压过低，就没请他出场。后来患者对我说，能在边疆得到国家级的专家给他会诊，他非常激动，让他老婆专门给他洗好了白衬衫，穿戴整齐，等了我们半天。当时我想起了浙医同学@白衣山猫 说过的话：援疆的1年半时间里，是他从医生涯最快乐的时光，也是最有获得感和安全感的时光！若干年后孩子长大，父母老去，他还愿意再回疆做医生。

黄峻教授简介：

黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长，南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长，中国高血压联盟副主席等等。