原创 精神外科“峰回路转”的发展史让精神病人有了治愈的新希望
2020年08月20日 【健康号】 吴景文     阅读 8515

众所周知,精神疾病是一组慢性进展性疾病,也是不可根治性疾病。一旦该类疾病被确诊,患者就需要终身服药以维持有效治疗。

  众所周知,精神疾病是一组慢性进展性疾病,也是不可根治性疾病。一旦该类疾病被确诊,患者就需要终身服药以维持有效治疗。

  精神病患者在服药期间,尽管临床症状获得一定程度控制,但是他们要承受药物治疗所带来的副作用,如体重增加、内分泌及肝、肾功能异常等。同时,随着病程的不断进展,生理抗药性的逐渐出现,部分患者逐渐丧失对药物治疗的有效应答,从而导致部分患者即使服用多种药物也不能较好地控制病情。

  对于药物难治性的精神病人来说,功能神经外科手术已成为一种重要的“补救”措施。与药物治疗相比,手术治疗能够有效控制和消除精神病患者的绝大部分顽固性精神症状、消除其对家庭和社会的肇事、闯祸根源;手术使患者恢复自知力、承认有病、自愿接受进一步治疗,这更方便管理病人;此外,对服药剂量较大的病人来说,术后可减少用药剂量,从而减少多种药物所致的并发症。手术最终能够帮助患者更好地回归社会。

  虽然现代的“精神外科”疗效已非常明确,并应用于临床实践。但是,这种治疗方式,仍然被某些人误解、甚至否定。有些人说,精神外科手术损害了精神病人的人 权。大家试想,当重症精神病人挥刀砍杀无辜群众时,甚至当他们无依无靠、流落街头时,无辜者和流浪者的人 权,又有谁去关注呢?之所以存在不同的声音与观念,这可能与精神外科的“曲折发展史”有关。因为有的人,对精神外科的认知还停留在过去的水平,对现代精神外科的进步缺乏细致了解。下面我们简单对精神外科发展史做一介绍......。

  19世纪30年代,葡萄牙神经病学家Moniz发明了额叶切除术,他们针对精神疾病患者的狂躁、抑郁等典型症状,将这些病人的头颅钻两个2厘米的骨孔,借助空心针头来抽空额叶的几个脑组织。这些手术不需要定位,也不用看见,只是凭感觉去除部分额叶。术后的精神病人变得安静、冷漠,这让他的家庭欢欣鼓舞,因为他们不再受病人的折磨了。为此,莫尼兹获得了1949年的诺贝尔医学奖。在他的启发下,美国医生Walter Jackson Freeman II,在1945年发明了改进版的额叶切除术,医生先将患者重度电击麻痹,当患者失去知觉后,再将破冰锥通过眼眶插入患者眼球上方,进入大脑的额叶,并通过徒手搅动破冰锥将额叶与丘脑分开(丘脑是大脑中接收并传递感觉输入的部分),以达到前额叶切除的效果。在当时没有任何影像技术的辅助下,患者术后脑区的损害范围、程度都无法精准计算,这也是当时的无奈之举。因为当时的精神疾病,无药可治。任何一种可能奏效的方法都成为救命稻草。因此,额叶切除术一经发明便大受欢迎。虽然通过额叶切除术解决了精神症状,但由于额叶占全脑体积的1/3,术后病人失去了很多功能、性格也变得沉默寡言,他们几乎就是一个“行尸走肉”。至此,这段“手术的黑暗历史”,也成为当今精神外科手术“致残、致傻”的依据,并被“以讹传讹”地流传于部分人的交流中。

  随着神经科学的不断进步,越来越多的科学家和医学家意识到,这种简单粗暴的损毁前额叶的手术方式,有很多不利的弊端,应该寻求新的治疗方法。1950年,法国率先发明并合成了氯丙嗪,将其用于抗精神病治疗,取得了较好的疗效,随后陆续又发现了很多抗抑郁药和抗精神病药物。由于药物的不断出现和应用于抗精神病治疗。从1950年代中期开始,额叶切除术被逐渐禁止应用于临床。

  自那时起,精神外科一直处于沉寂状态。直到90年代初期,神经外科手术及神经影像学技术有了长足的进步。同时,临床医生发现,有一部分精神病人对药物治疗或者电休克治疗,并不能获得较好的疗效。这群药物难治性的精神病人,用药后几乎无法正常生活,他们甚至拒绝服药。至此,“精神外科”迎来了一次发展机遇。

  精神外科医生从脑科学的进步和神经核团定位与症状之间的关系中找到了治疗方向。多项解剖学和生理学研究表明,精神病人的临床症状与锥体外系的神经核团之间有着密切的对应关系。如果能定位这些神经核团,并有针对性地毁损部分核团,就有可能治愈精神疾病。

  随着立体定向治疗装置的不断改进,人脑神经核团的定位技术也越来越先进,从最初的X线定位脑内神经核团,到现代的CT定位、MRI定位、神经导航和机器人定位,每次都实现了跨越式进步。

  由于神经核团定位技术的巨大进步,使得核团定位误差小于0.1毫米;特别是射频技术不断改进,这使外科医生对脑内神经核团的毁损变得十分理想可控,几毫米的靶点毁损,对周围脑组织的影响十分微小,而术后的疗效却非常理想。

  部分医生不了解现代精神外科的治疗情况,他们仍然停留在对过去精神外科的模糊认识上。他们对精神外科手术持怀疑、否定态度,甚至认为手术治疗必然存在很大的副作用。所以不敢轻易推荐病人去手术治疗,甚至“好意”地劝说或反对,殊不知,他们的行为可能耽误了患者最佳的治疗时期。

  其实,现代“精神外科”手术已经取得了突破性进步。它可以做到精准定位、微创调控。其高效治疗的原因在于,微创手术直接作用于控制精神症状和行为的神经核团,让神经递质恢复至正常状态。该手术需要运用头部MRI、DTI、CT和微电极、射频、DBS等多项技术,对神经核团进行精准定位、误差小于0.1毫米;头皮切口小,经2个直径8毫米的颅骨锁孔,将调控电极2毫米送入特定神经核团,即可以完成手术治疗(图1),真正体现了微创性、安全性和高效性。

  值得注意的是,手术所调控的神经核团靶点,不在人脑的运动区、语言区和智能区,因此术后不会出现大家所担心的“偏瘫、失语和智力低下”等情况。

  图1、同济大学附属东方医院(世博园院区)功能神经科专家团队,借助立体定向“机器人”技术进行精准定位,依据患者临床症状选择相应神经核团进行微创调控,从而去除顽固性精神症状。

  自2008年1月-2020年1月之间,同济大学附属东方医院功能神经科专家团队,共实施第五代脑立体定向手术治疗难治性精神疾病3500例,经过术后6个月-10年的临床随访,治疗总有效率为91.8%,可见手术治疗难治性精神疾病是切实可行的。

  对于难治性精神疾病患者来说,其机体对于药物的吸收和承受能力已经达到极限,一味地加大用药量或者联合用药不仅徒劳无功,还会因为药物副作用而让患者器官功能受损。手术则可以立刻消除大部分难治性精神症状,配合少量药物同步治疗,患者会获得最佳的疗效。这也是让难治性精神疾病患者摆脱痛苦,走向社会的关键一步。因此,让重症精神病人进行手术治疗,是需要监护人去做慎重抉择的。

  也许有人会问到,为什么精神专科医院没有开展手术治疗呢?

  首先,精神专科医院缺乏开展手术的功能神经外科医师。由于精神外科属于多学科参与的复杂手术过程,它包含有功能神经外科、麻醉科、医学影像科、精神内科等多学科专家团队,需要对病人进行准确诊断和详细评估。特别是功能神经外科专家团队,他们既熟练掌握神经外科手术技术,又擅长立体定向手术技术,这让他们在精神外科治疗领域游刃有余。其次,精神专科医院的多学科配置尚不完善,缺乏神经外科相应的手术室、外科重症监护室、外科麻醉医师等。随着各医院的不断发展与进步,相信精神专科医院一旦满足了上述条件后,也能够开展精神外科手术。

  总之,重症精神疾病的治疗是一个复杂而漫长的过程。在此过程的关键阶段,监护人要客观、正确地选择多种治疗方法和综合治疗措施,同时加强对精神病患者的日常监管和健康辅导,只有这样,这些患者才能获得较好的治疗效果和预后。

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