慢性心力衰竭患者的运动建议——节选自《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》

刘燕荣 译

2020年8月29日，欧洲心脏病学会颁布《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》(2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease.)。现将其中有关心力衰竭部分内容译成中文，供大家参考。

背景：

大多数关于慢性心力衰竭运动康复的证据，来源于一些已接受药物优化治疗后病情稳定的心力衰竭病人，被证实实施运动训练是安全的。这些研究的meta-分析显示运动康复训练可以显著提高心衰患者的运动耐量和生活质量，中度降低所有原因和心衰相关的死亡率和再住院率。

危险分层和初步评估

药物治疗后病情稳定的心力衰竭患者才考虑运动介入，在开始运动介入前应做危险分层和评估：

1. 排除运动的禁忌症：慢性心力衰竭患者在静息或运动期间出现低血压或血压明显升高、心脏病情不稳定、心力衰竭症状恶化、治疗后仍有心肌缺血或伴有严重的治疗尚未优化的肺部疾病。

2. 评估心脏基线状态：完整的心脏评估包括心衰严重程度和合并症情况（如完善BNP和心超）。极量运动试验（最好是心肺运动评估系统）对评估患者的运动功能、是否有运动诱导的心律失常或血流动力学异常，并根据峰值氧耗量（VO2peak）或静息和运动时最大心率制定运动处方。

3. 优化心衰药物治疗：所有的患者应接受指南导向的抗心衰治疗，包括需要时的器械植入。

运动方案应遵循个体化的原则，根据患者症状和运动试验时获得数据，如最大运动能力、心率反应或心律失常等情况，在数周内逐渐调整，房颤患者运动量的评估应使用主观劳累程度（Brog’s评分）。

高危患者在运动初期更应密切关注，理想的运动康复应在运动时有全程心电监护，无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。完善所有的数据测量，整体评估考虑心衰患者（包括高强度运动或严重心衰患者），考虑其运动风险低，根据患者的年龄和依从性采取个体化方案，并密切随访。随访的间隔时间应根据病情严重程度和并发症情况，至少每3-6个月随访一次。

高危患者在运动初期更应密切关注，理想的运动康复应在运动时有全程心电监护，无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。如果完全遵循这些措施，即使是高强度运动或严重心衰患者，运动的总体风险也很低。至少每3-6个月复查一次心脏检查以调整康复方案，要根据患者的年龄、依从性、病情严重程度和并发症情况等采取个体化随访方案。

心衰患者运动康复形式和体育运动

心力衰竭患者经过危险因素控制和优化治疗后，应及时开始运动康复计划。最初家庭康复训练计划也应接受运动处方的制定和监测。无并发症的心衰患者可以考虑中-高强度的娱乐性体育运动和有计划的运动训练平行进行。一旦制定运动处方，应在最大运动强度时加强监护，如心率监测。如果监测未发现运动诱导的心律失常或其他异常，所有娱乐性运动项目都可以进行。

有氧运动

有氧运动已被证实在心衰患者中的安全性和有效性，所以症状稳定的心衰患者（NYHA I-III级）均应有氧运动，有氧运动的量应遵循之前颁布的ESC和AHA指南，最常用的运动方式是中等强度的持续运动（MCE）。NYHA III级的患者在最初1-2周内建议低强度运动（<40% VO2peak），根据情况逐渐增加至50%-70% VO2peak，最终达到85% VO2peak的目标剂量。

高强度间隙运动（HIIT）方案

高强度间隙运动（HIIT）方案可作为低危患者替代方案，最近meta分析显示HIIT比MCE更能短期内提高射血分数下降心力衰竭（HFrEF）患者的VO2peak，但这种优势在等热卡亚组分析研究中消失。HIIT可推荐给低危稳定心衰患者从低-中强度有氧运动，回归到高强度有氧或耐力运动的过渡。

抗阻运动

抗阻运动可作为有氧运动的一种补充，但不能代替有氧训练，因抗阻运动可以阻止骨骼肌丢失和去适应状态，但对心脏不增加额外负担。训练的强度应掌握在可重复10-15次和主观劳累程度 Brog’s 评分15分。骨骼肌功能改变和肌肉丢失量明显的情况下，运动训练最初应通过抗阻训练，聚焦在提高肌肉量。

低危稳定型心衰想回归力量型运动（如举重）者应进行抗阻训练。一项Meta分析显示抗阻训练作为一项简单运动，能提高不能参加有氧运动的HFrEF患者的肌肉力量、有氧运动能力和生活质量。同样在严重心衰或运动极低的患者，训练小肌肉群的抗阻运动是安全的。

优化慢性心衰患者运动量（FIIT）

呼吸训练

呼吸肌训练可增加VO2peak，改善呼吸困难和肌肉力量，每周数次训练课程，强度为最大呼吸压力的30-60%，每次持续15-30min，平均共10-12周。严重呼吸肌功能低下的患者，初始训练的强度应适当降低，逐渐增加强度直至能参加常规运动康复。

水上运动

心衰患者不推荐水上运动，因水上运动增加血容量和心脏前负荷。然而最近的meta分析却显示心衰水上运动是安全和有效的。