原创 急性胆管炎应该怎么诊治?
2020年10月11日 【健康号】 胡志秋     阅读 8387

急性梗阻性化脓性胆管炎是老年人的常见疾病,也是肝胆外科最常见的急危重症。对于高龄患者而言,症状旺旺具有隐蔽性。这点需要引起我们的高度重视,或者对于患者家属而言,出现哪些情况,就要怀疑是否得了急性胆管炎,进而需要前往医院及时就诊。

急性梗阻性化脓性胆管炎是老年人的常见疾病,也是肝胆外科最常见的急危重症。但对于高龄患者而言,其症状往往具有隐蔽性,不像教科书上所述,典型的charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。或更为严重的Renold五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、中枢神经系统症状、休克。

这点需要引起我们的高度重视,或者对于患者家属而言,出现哪些情况,就要怀疑是否得了急性胆管炎,进而需要前往医院及时就诊。

哪些情况说明得了急性胆管炎?

通过上图我们可以有效的判断患者是否得了急性胆管炎。

怀疑诊断:A中的1项+B中的1项或者C中的1项。

确诊诊断:A中的1项+B中的1项+C中的1项。

从中我们可以发现,腹痛已经不是诊断急性胆管炎的必备条件了。这和我们临床工作中的经验也是相似的,某些患者,对于疼痛的耐受性强,即使疾病严重,也说自己并没有感觉到明显的疼痛。

发热,也不是每个人都会出现。特别是老年患者,机体反应性差,即使感染严重,也并不出现发烧。只要有A1或者A2中的一条,就可以考虑有全身炎症反应了。

因此,在临床工作中,再生搬硬套科教书上的诊断标准,必须有腹痛、发热、黄疸,才去诊断急性胆管炎,势必会出现偏差,延误有效的治疗,甚至导致严重的后果!

如何判断急性胆管炎的严重程度?

一旦明确诊断了急性胆管炎,那么,后续就需要有效判断胆管炎的严重程度了。这也为后续的进一步治疗,提供有效的依据。

通过上图我们可以针对急性胆管炎进行分级,按照严重程度可分为3级。

Grade 3:重度。合并任何一个脏器系统功能障碍。包括心功能、神经系统、呼吸功能、肾功能、凝血功能、血小板功能等。

Grade2:中度。满足5项指标中任意2项。

Grade1:轻度。除了重度、中度之外的急性胆管炎,均归于轻度。

急性胆管炎应该如何治疗?

对于轻度急性胆管炎,在急性期,大多数患者接受抗生素治疗+对症支持治疗即可,一般不需要早期做胆管引流。但某些患者抗生素效果欠佳,特别是有些患者由于反复胆道感染,胆管内多重耐药菌定植,这些超级细菌对绝大多数抗生素耐药。这种情况下就需要考虑早期做胆管引流了。此外,等待抗生素治疗疗程完成之后,对于导致急性胆管炎的原发病,比如胆管狭窄、胆管结石等,仍然需要及时进行治疗,以去除病因。

对于中度急性胆管炎,在积极抗生素治疗+对症治疗的基础上,建议早期行胆管引流术。在病情允许的情况下,同时针对原发病进行治疗,包括胆管结石取出等。

对于重度急性胆管炎,通常是急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。则需要在生命支持+广谱抗生素治疗的基础上,一旦条件允许,急诊行胆管引流术。注意,一般建议仅行胆管引流,不建议同时针对原发病进行治疗,比如胆管取石等操作。因为患者病情严重,多余的操作往往得不偿失。针对原发病的治疗,往往二期进行,等待患者病情平稳之后,再作考虑。

实例分析

2020-10-6,国庆节第6天,87岁老年患者,凌晨因腹痛入院,当时查血白细胞14*10^9/L,有轻度黄疸、转氨酶明显升高,患者没有明显发热。做腹部CT提示胆管扩张。患者既往有胆管结石,曾行多次ERCP手术。

通过诊断图我们可以判断,该患者A2+B1/B2+C1。急性胆管炎诊断明确。

之后进行严重程度评估,为Grade 2,即中度。这种情况下,可以进行有效的抗生素+对症支持治疗。特别是在凌晨的情况下,不需要急诊行胆管引流,但需要密切观察病情变化。

到当日上午,复查血白细胞较前明显升高,高达24*10^9/L。通过积极的抗生素治疗,炎症指标持续加重,可考虑早期行胆管引流手术。

ERCP手术中进行插管后,抽吸出大量脓性胆汁。顺利放置鼻胆引流管。

对于高龄急性胆管炎,ERCP通常为首选治疗方式,创伤小,恢复快,患者耐受性强。当然,如果没有急诊ERCP条件的,那就只能退而求其次选择PTCD或者开腹胆管引流手术了,毕竟,急性梗阻性化脓性胆管炎为肝胆外科最常见的急危重症,特别是高龄患者,病情变化快,及时的胆道引流往往能够挽留其生命!

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胡志秋
主任医师/副研究员
复旦大学附属闵行医院
普外科
肝胆胰疾病的微创治疗,专长于ERCP和腹腔镜技术下胆胰疾病的微创治疗,擅长双镜联合治疗胆道... 更多
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