原创 樊考林疑难病诊治心得(55--1)
2020年10月30日 【健康号】 樊考林     阅读 8347

《真的是化脓性扁桃体炎吗?》
      2020年1月初的某天晚上我收到高一尖子班一位同学的电话咨询,事情经过是这样的,她儿子发热咽喉肿痛数天,先到了某附属医院看呼吸科就诊,医生检查发现患者有双侧扁桃体肿大,化验血常规示白细胞2.7万,该医生考虑诊断急性化脓性扁桃体炎,因血象太高就将患者转至五官科进一步诊治,五官科医生看过病人后也考虑为急性化脓性扁桃体炎,并开了3天抗生素点滴抗感染治疗。我的这位同学经常看我写的行医心得,所以给我打了电话,想听听我的意见。当时我看了她发过来的病历资料,血常规和肝功能均明显异常,先看血常规发现仅白细胞2.7万,但中性粒细胞百分比不高,当时我的第一反应是像应激反应血象表现,而不像严重细菌感染(因中性粒细胞百分比不高)。过了一会儿,我又重新查看血常规,想知道是哪一类细胞比例升高,结果发现是淋巴细胞百分比为百分之六十多,明显升高,我的第二反应是患者为病毒感染可能性大。进一步分析思考:患者发热、扁桃体炎+肝功能损害(转氨酶ALT、AST两叁佰)是哪一种病毒感染呢?我在家里来回走着,不停地揣摩着这个问题…,十余分钟后一种疾病跃上心头→→→传染性单核细胞增加症(IM),在电话里我告诉同学怀疑他儿子可能得了传染性单核细胞增多症(ⅠM),建议到传染科去做进一步检查。患者来到传染科就诊,同学把我的意见告诉了医生,该医生看了病厉和化验结果,没理采我的意见,开出了甲乙肝相关检查。然而后来出来的结果提示甲乙肝病毒阴性,B起发现有脾肿大,但无慢性乙肝肝损害表现,患者的情况显然不是由甲乙肝病毒引起,同时患者的肝功能损害和脾肿大也是不能用急性扁桃体炎来解释的。在同学的再次提醒下,该医生才开始接受了我的意见,后来检查结果示多项EB病毒抗体阳性,从而证实了我的判断。又过了2天同学忧心忡忡地打电话来说医生告诉她如果EB病毒发展为慢性感染就有患淋巴结瘤的风险,我安慰说不必担心,传染性单核细胞增多症绝大多数患者预后良好,定期复查即可。
      知识点与经验启示
      ①传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒感染引起的急性自限性(自癒性)传染病,多见于儿童青少年发病,主要经口接触传染(亲吻,共餐等),急性发病期要自我隔离,大多数预后良好,要预防脾破裂大出血危险。
②lM的典型临床三联征表现:
发热+急性咽喉肿痛(急性咽炎、扁桃体炎)+颈部等多处淋巴结肿大→→提示IM
      ③发热、急性咽喉肿痛+血象示淋巴细胞总数、淋巴细胞百分比增高及异型淋细胞>10%+肝功能异常→→→高度提示传染性单核细胞增多症(ⅠM)
      ④发热+异型淋巴细胞增多可见于传染性单核细胞增多症(IM)和流行性出血热
      ⑤EB病毒感染可引起鼻咽癌、IM、淋巴瘤、肝功能损害

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樊考林
主任医师
江西省人民医院
内科
呼吸内科,心血管内科,老年医学,大内科疑难病
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