2020年11月4日，国家医疗保障局（简称：国家医保局）发布了《国家医疗保障办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》。公布了区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称：DIP）共71个试点城市名单。刚刚浮出水面不久的DIP迅速进入了实施，医保复合支付改革正在路上。

那么，信息化系统在医保复合支付方式改革中可以发挥什么样的作用？11月17日，上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南教授与平安医保科技副总经理兼CTO杨伟栋在平安医疗生态圈分享体验会上给出了答案。

随着我国快速进入老年社会，以及出生率的减少，基本医保长期收少支多，面临巨大的费用压力，连续数年医保基金收入增速低于支出增速。

据统计，2019年，医保基金收入23334亿元，高于当年19945亿的支出；但13.28%的医保基金支出增长率高于10.64%的医保基金收入增长率。如果不遏制这一趋势，未来医保基金将面临入不敷出的局面。

正因为此，《‘十三五’深化医药卫生体制改革规划》中提出“深化医保支付方式改革”，并提出“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式”等一系列举措。2018年，国家医保局成立后旋即开始调整医保基金的支付机制，构建医保复合支付改革，来推动医疗服务模式的转变，实现更大程度的节流控费目标。

DIP或DRG的核心理念是以一个诊疗完整的病例或是一个病组来实施打包支付，体现了医保对医疗机构诊疗服务的合理定价和精细化管理，将医保支付从过去以项目数量为主的付费方式调整为以价值导向为主的病种或者病组打包付费。这将会对医院行为产生巨大影响。

“在DRG或DIP支付下，病人同样住一次院就是一笔固定的费用。这就会对医院产生很大的激励来节约费用，就会避免和改变以前的过度用药、用耗材和过度检验，还会缩短病人住院天数。医院要进一步提升管理水平来节约医疗费用，同时在保证医疗质量不变的情况下来节约费用。”蔡江南教授认为医保复合支付改革将对医院产生巨大的激励作用。

“医保的管理要从原来仅仅是控费的1.0版本上升到2.0版本。这不光是把医保总量给控制住，还应该调整成本结构使其更加合理。比方说，把一些没有效率的、很容易替代的药品耗材能够挪出去，腾出空间来给创新的医疗技术。”蔡江南教授进一步补充说。

与此同时，DRG或DIP作为一种绩效考核工具，使得同组之间的病例可直接比较，不同组的病例通过权重调整后也可进行比较。这将为医院、科室及医生医疗质量进行对比提供了相对科学客观的依据。DRG或DIP配合相应的绩效考核制度，将使得医院更为重视医疗质量。

随着医院成本意识加强和运营模式的转变，医疗质量将得以改善。患者对于住院费用不再“雾里看花”，短期住院费用也将实现可控下降。医保基金开支将得到有效控制。最终实现医院、医保、卫健和患者的四赢局面。

国家医保局于2019年制订的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》明确提出了DRG支付实施需要满足的几个条件中，要求基础代码统一、病案质量达标和信息系统互联三个与信息化息息相关的要素。因此，可以说，信息化是DRG支付体系落地实施的必要条件。对于医院来说尤为如此。

院端+医保端赋能：入组率从60%提升至93.8%

在江苏常州，平安医保科技协同常州医保局及16家医院共同推进“局院一体化”建设，DRG综合管理平台正在医院发挥越来越大的作用。这一平安医保科技打造的平台主要包含病案质控、绩效考核和费用监测三大功能模块。

平安医保科技DRG综合管理平台（图片来自平安医保科技）

无论是DRG还是DIP，其临床信息都采集自病案首页。同时，病案首页填报是否准确完整也将直接决定分组是否正确。一旦填错则可能导致医院无法获得应有的支付。因此，近年来，医院对病案首页质控愈发重视。

然而，近十年来，我国医院病案的可利用性呈现出下降趋势，很多病案无法真实客观地反映临床实际质量。一方面，病案书写者由原来的当值医生转变为住院医生。这部分群体普遍为在读学生、进修生和规培生，缺乏经验。另一方面，医院普遍缺乏编码质控专业人才，病案科室长期超负荷工作仍然远远无法满足要求。

在人力无法满足医院提高病案质量需求的前提下，信息技术的支持显得尤为重要。平安医保科技DRG综合管理平台的病案质控模块具备智能编码引擎、NLP和医学图谱等人工智能技术，提供事前病案书写提醒和事中病案质量管理，可在医生书写电子病历的同时为医生分组提供参考，将问题解决在源头。它还具备事后病案质控分析，通过智能复核有效降低病案首页书写中常见的数据不完整、填写不规范、对数据标准随意增减修改和替换、数据逻辑存在问题等问题。

在实施病组打包支付后，医院必须对病组成本进行有效把控，一旦超支则将面临亏损。传统上，医院只有在病人出院结算时才能了解到精确的成本费用情况。这在以往的按项目支付制度下并不会有问题，但对于DRG和DIP这样的预付费制度而言则为时已晚。因此，医院控费的当务之急是能够实时精确地获取病例成本。

平安医保科技DRG综合管理平台具备费用监测模块，可提供超支预警功能，实时获取病例费用，并在有超支风险时提示预警，从而使得医院成本管控更为及时精准。病组盈亏分析则可以对医院病组盈亏状况进行分析，从而帮助医院根据不同的病组情况采取不同的策略。

对于优势病组，医院可将其纳入各学科绩效工作量核算与考核，给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组，医院则需要在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上，持续培育扩大病源，增加诊疗数量。对于重点病组和劣势病组，医院则首先要做好成本效益评价，精确分析亏损的主要因素和重点环节，采取针对性管控措施。

除了控费，DRG或DIP还能对科室或医生绩效进行客观评价。由于以往缺乏工具，医院以往很难从数据上对科室或医生的绩效进行对比。DRG或DIP考核标准一致，各项指标一目了然。因此，无论是用于医院绩效评价还是学科绩效评价，DRG绩效评价都是一个相对客观公正的管理工具。

平安医保科技DRG综合管理平台的绩效考核可提取全院DRG病组信息，通过科室、病组、横向对比以及标杆对比，从而提供科室DRG绩效排名及医生DRG绩效排名。平台还提供重点学科分析功能，并支持院内定制化指标分析，从而使决策者可以依据客观精准的数据进行决策，实现精益化运营。

系统上线后，方案实施的16家医院在多项指标较2019年均有明显提升，整体入组率从模拟支付初期的60%多提升到93.8%，住院日增长趋势得到良好控制，费用效率增速也逐渐放缓，同时医院收治病人的复杂程度得到了较大提升。这说明DRG综合管理平台达到了实施目标，全面提升了医院管理水平和经营效能。

DRG和DIP是医保复合支付改革的重要部分，但并不代表全部。因此，在深刻理解改革精神后，平安医保科技还为医院提供了额外的医院控费与用药管理平台。平台从诊前、诊中、诊后三个阶段三管齐下，通过智能风控引擎为核心为医生用药提供符合风控的参考方案，并利用规则对用药进行管控，并提供预警以及诊后的处方分析等功能。

相比院端DRG系统，医保端DRG平台要复杂很多，需要对接院端DRG平台，并围绕DRG分组逻辑和业务应用来构建各种规则和工具。因此，这是一个庞大而精巧的工程，对实施企业的集成开发能力和运维能力提出了较高要求。

江苏常州DRG支付制度改革相关工作相对起步不算早，平安医保科技中标后仅用5个月完成交付，于2020年3月30日完成基础系统上线。基于CHS-DRG国家标准完成本地化分组器研发落地，并通过国家相关专家及本地专家组评估确认。实施后，病案质量提升，服务效率、服务能力都得到提升，医保基金得到了有效管控。

医保和卫健事实上是需求方与供给方的关系。在病组打包支付下，医院迫于成本压力，有可能会出现医疗不足，导致医疗质量下降。“医保复合支付改革不能让医疗方为了节约费用在质量上会有所降低。所以，这要求政府要通过数据对质量进行监管，使得病人不要因此受到损失。那么，这个过程我们可以看到这些具备这些手段的信息化企业是可以发挥重要作用的。”蔡江南教授认为信息化同样可以为医疗质量监管提供帮助。

针对监管，平安医保科技提供了智能审方云平台。平台每年可审核超过6500万张处方。其审核速度达到微秒级响应，累计数据库量级超亿。基于庞大完整的数据库，该平台对医疗数据统计类型覆盖全面，处方行为产生的各种数据都可以统计分析。

通过智能技术对处方进行自动审核，平台解决了目前药师水平良莠不齐且药师资源分配不均的痛点，保障用药安全、有效、经济，为卫生监管部门提供医疗质量监督管理平台，并为医疗机构提供医疗质量风险监测平台。

此外，平安医保科技还将旗下各系统进行集成，打造一体化平台为政府提供有效的决策工具。智慧医健全视通利用大数据技术，让数据互联互通，具有强兼容性，提供多维度的宏观决策支持分析服务。政府相关部门可借助该平台对区域内医疗机构进行绩效分析、三医联动、医改监测、互联网医院监管、处方点评、健康管理的数据收集与分析，实时展示医改成果，满足从微观监控到宏观监管的数据平台化管理。

平安医保科技为重庆市打造的重庆健康医疗大数据平台协同整合全市医疗数据，实时传输，AI智能治理，实现医疗数据资源的全面、实时汇聚与标准转化，目前该平台已覆盖全市38个区县和2个经开区，共226家公立医院。

“我们在重庆实施的重庆健康医疗大数据平台整合了全市的228家医院，平均每10分钟更新1100多个字段。像这样的中台是国内首创的，确保了数据的及时性和真实性。最后还有一个独特的反向模拟技术，从最后的结果端把预想的结果输入，人工智能计算机可以模拟出现在哪里，要做出哪些调整，希望以后能够起到更多的协助作用。” 杨伟栋对智慧医健全视通的实际应用进行了展示。

实践证明，重庆“健康医疗大数据应用”解决方案采取“政府+市场”的社商运作模式和实施效果，得到了国务院医改办等相关部门的高度认可，不仅为政府提供了先进的决策支持工具和高效管理抓手，也为医院精细化管理提供了多元化选择，更为当地市民带来了更好的就医及医疗保障服务体验。

自成立以来，平安医保科技一直聚焦医保支付制度改革重点领域，依托科技驱动、数据赋能、医疗生态、保险经验、金融服务五大优势打造“系统+服务+运营”的智慧医保一体化平台，致力于向各级医保局提供精准、高效、便捷的医保支付综合解决方案，协助政府推进医保支付改革落地。截至目前，平安DRG综合支付管理平台已覆盖深圳、常州、吉安、鞍山、聊城、青岛、三亚、潍坊在内的8座城市。

在平安医保科技取得靓丽成绩的背后则是平安集团在整个医疗深厚布局的医疗生态圈。在这个体系中，医疗生态圈战略共涉及平安 好医生、平安智慧医疗等12个子成员单位，牢牢抓住政府、用户、服务方、支付方、科技这5大抓手，为各方赋能。耗时23年最终正式成型，被定位为平安集团的长期核心战略之一。

相比只专注于一个场景单打独斗的其他企业，平安集团在数据的准确度和广度上都有着明显的竞争优势，并与外界进行双向互动，打造出更为可靠和更有竞争力的壁垒。

平安医保科技的智慧医保平台帮助打通了医保局、卫健委和医疗机构之间的数据。按照其他国家和地区的经验，一旦对这些宝贵的数据进行数据挖掘，并在脱敏处理后提供给商保行业则将极大地促进商保精算、风险管控和产品设计能力。这将实现从支付端向医疗前端各个环节的反向管理，帮助商保降本增效。

与此同时，基于在疫情防控和慢病管理中体现出的巨大价值，互联网医疗将在未来的医保复合支付改革中迎来进一步发展，以平安 好医生为首的互联网医疗也将得到极大的促进。平安智慧医疗则可以利用自身在科技上的创新为各个环节科技赋能，用科技提升各层机构以及诊疗的质量和效率。其数据将会和平安 好医生、平安医保科技等平安医疗生态圈企业交叉互补，从而促使平安提供更好的保险服务。

这也是平安“金融+生态”战略中“科技赋能生态，生态反哺金融”的最佳实践。