原创 他为什么会发生急性心肌梗死?
2020年11月24日 【健康号】 尹力     阅读 8547

今天我先给大家讲一个故事
半月前,我们接诊了一位病人。
三年前他因为不稳定型心绞痛在回旋支植入支架一枚。
术后的头两年他特别小心,按时来门诊复诊,衣食住行都严格按照医生的要求执行。

再后来复诊的频率逐渐变少。
这次见到他之前,已经半年多没有来复诊了。

与半年前相比,此时的他十分憔悴,脸上平添了许多皱纹,使这位不到60岁的人有了70多岁的面容。

原来他觉得天下太平了,放松了自我管理。
不仅时有漏服药物的情况发生,而且在前两天参加朋友孩子婚礼时,彻底放飞自我,开怀畅饮。

酒醉回家的他反复恶心、呕吐,两天没吃饭、没喝水。
自我感觉极度乏力,连下床走路的力气都没了。
我给他测血压时,只有80/50mmHg。

我马上意识到这是严重脱水、低血容量的表现。
当即收入住院,补液,纠正低血压。
第二天给他做了冠脉造影。结果显示:右冠状动脉近段完全闭塞,确诊急性下壁心肌梗死。


到此,大家是不是很想知道急性心肌梗死是怎么发生的?有什么防范措施吗?

咱们需要先复习一下急性心肌梗死的发病过程。

绝大多数急性心肌梗死发生的病理基础是冠状动脉粥样硬化。
可以这么说,冠状动脉粥样硬化是急性心肌梗死的基本原因。
如果粥样硬化斑块不稳定,就如同是馅大皮薄的饺子。
这里的馅指的就是以胆固醇为主的脂质核,皮就是血管内膜、纤维组织等。
一遇风吹草动,不稳定斑块的皮就会破裂,馅就会漏出来。


这里的风吹草动就是急性心肌梗死的诱因。
据统计,有1/2的急性心肌梗死患者有明确诱因。
这些诱因包括:
剧烈运动、剧烈情绪波动(紧张、焦虑、恐惧、愤怒、狂喜等)、工作压力过大、突发疾病(严重感染、发热、低氧、低血糖等)。


正是这些诱因触发了冠状动脉粥样硬化斑块破裂。
斑块破裂处特别容易吸引血小板聚集。聚集成团的血小板叫白色血栓,会堵塞血管,中断血流。
白色血栓有一个特点就是不够牢固,有可能被血流冲散,血管再通,血流恢复。
当然,白色血栓只是一个开始,如果白色血栓不被冲散,会有大量的红细胞粘附聚集于白色血栓提供的平台上,最终形成牢固不破的红色血栓。
红色血栓的理化特性与我们平时看到的血豆腐完全一致,在血管里成条状分布,导致血流完全中断。
从白色血栓启动到红色血栓形成是一个非常迅速的过程。
在医学上对此有一个形象的称呼叫凝血瀑布。形容这一过程发生迅速,一泻千里,势不可挡。


回到文章开头那位患者,现在咱们可以来复盘一下患者发生急性心肌梗死的原因。

首先患者既往有冠心病,曾经有支架植入的病史。说明他有冠状动脉粥样硬化,这是急性心肌梗死的基本原因。
不按时服用他汀类药物有可能使粥样硬化斑块变得不稳定。
      不按时服用抗血小板药会使血小板容易聚集形成白色血栓。
参加婚礼时不控制自己的情绪,醉酒以及随之而来的呕吐,严重脱水等多重因素作为诱因,都共同诱发了此次急性心肌梗死。


通过这个典型病例,我们能从中吸取什么教训?怎样防止急性心肌梗死的发生呢?

1、有冠状动脉粥样硬化的病人一定要严格控制血液中的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平,促进斑块稳定。换句话说,将皮薄馅大的斑块转变成皮厚馅小的斑块,使它们不容易发生破裂。
目前广泛使用的他汀类降脂药就有此种功效。
如果您不能耐受他汀类药物或者疗效不佳,还有依折麦布和PCSK9抑制剂等药物可供选择。

2、冠心病患者必须终生服用抗血小板药物。这类药物能抑制血小板聚集,防止白色血栓形成。有了他们的保驾,即便发生了不稳定斑块破裂,也不容易形成白色血栓,更谈不上启动凝血瀑布,形成红色血栓了。这就能避免急性心肌梗死的发生。
事实上我们在做冠脉造影和冠脉内超声(IVUS)检查时常常看到,冠脉内存在一些自发破裂的斑块,又称为冠脉自发夹层。但是它们的表面没有形成血栓。这说明了抗血小板治疗的重要性。
抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。医生会根据您的情况为您选用最适合的药物和剂量。

3、避免诱因是化解急性心肌梗死临门一脚的关键。有高脂血症、高血压、糖尿病等危险因素的中老年朋友要充分理解急性心肌梗死发生的机制。通过强化意识、刻意练习等手段,做到远离诱因,规避风险。


最后,要感谢今天文章中提到的这位病人朋友。
在完成他的冠脉介入手术后,我征求了他本人的意见,他愿意将自己的病例展示出来,以警示更多的人不要重蹈覆辙。

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尹力
主任医师
天津医科大学第二医院
心血管内科,心脏内科
治疗难治性高血压、冠心病、心绞痛、心力衰竭、以及心血管系统疑难病症。擅长心脏支架术后、起搏... 更多
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