我在门诊，天天都能遇到的头疼事儿就是病人看病不带病历本。

通常有这么几种情况

第一种是首诊病人。常常是举着挂号条就进了诊室，当请他们拿出病历本时，患者和陪同家属都一脸懵。他们真的不知道看病需要病历本。
虽然买本儿只花1元钱，但是已经等待了至少2小时，好不容易才挨个进到了诊室，如果我再让他们去排队买本，换成我也会火冒三丈的。
所以我就选择了变通的办法，把此次的就诊情况写在一张纸上，让患者下次就诊时买本，带上这张重要的小纸片儿。我会把这次的就诊情况在抄到病历本上。

第二种情况是复诊病人，有的人是偶尔一次忘记带病历，有的人是病历找不到了，还有的人是习惯性忘记带病历。
上周门诊又遇到这种情况，一位老年男性患者是我的老病人，基本上每月都要来一次复诊。
多数情况都会忘记带病历，临时买一个新病历对付我。
我当时真的很生气，对家属说：您为什么每次都要考我的记忆力呀！如果说大爷年纪大了记不住事儿，可是您也就40岁左右，就不能上点心吗？

第三种情况是，住院患者，出院后复诊，特别是首次复诊，或到其他医院就诊，不带出院记录。
现在住院患者出院后，医院有责任和义务告知患者住院期间的各种诊疗信息。

就拿我们医院我们心脏科来说吧，我们会给每一个出院病人无偿提供出院三件套：出院记录、医保结算通知单、诊断证明书。
第一项是必备的，您不要都不行。
后两项是按需提供的，因为非医保病人不需要医保结算通知单。现如今大多数病人也都不需要诊断证明书了，带病上岗是常态，特别是那些看护孙辈的老人们。

必备项目出院记录中包括了患者此次住院的病史，住院期间的阳性检查结果，诊断治疗方案，出院时的情况，出院带药及服药的情况。
这些信息对于桥接您的住院治疗和今后的长期治疗有非常重要的意义。

有的患者还复印了全套的住院病历，这当然非常好。但是只要有出院记录就达到了及格线。


为什么会发生病人看病不带病历本的情况呢？
多年的门诊工作让我也多少了解了一些病人的想法。

上面提到的那些首诊病人，他们是真的不知情，告诉他们后，下次看病几乎100%都会按照我的要求带来病历和病历本。

另一种想法就有点让人哭笑不得了：我是您的老病人，大家都挺熟的，你还记不住我吗？
面对此种情况，我只能说一句，看病刷脸真的不行啊！

还有一些病人认为：你们医院有电脑、有网络。无论是住院还是门诊，看你们天天都在哪忙着敲电脑。我的信息应该都储存在电脑里啦，调出来一看不就知道了吗。现在都兴无纸化办公了，你们怎么还玩这种买病历本、写病历、带病历本的老一套呀！
遇到这种情况我承认，您说得对，但是我心里苦呀！


为什么医生要需要病历本？难道是我们太矫情了吗？
还真不是！

一个完整的门诊病历记录应该包括：病人就诊的主要病情、体征（至少得有血压和心率）、主要化验检查及结果（肝肾功能、血脂、血糖、血常规等）、辅助检查及结果（心电图、超声心动图、腹部B超、CT等）、以及诊断和处理意见。
每一项有简有繁，视情况而定。
我的习惯是初诊病人写得比较详细，复诊病人相对简单。
但是最少得包括：血压、心率、重要化验检查结果、及用药情况。

在用药情况中，必须有药名、服药剂量（到底是吃一片、两片、还是1/4片）、服药时间（早、中、午、晚或饭前饭后）等。
这些信息，无论多么熟悉的病人，靠刷脸都是无法了解清楚的。

病历就是一部病人病情演变的历史，对于一个慢性病人来说更是如此。其中包含着在各个关键节点处，病情的演变、走向、和这一切发生的原因。

如果这些信息您都不给我，让我在一片没有路标的茫茫沙漠中摸索前行，那走错路的概率就太大了。

医生走错一步带来的后果，轻者遗漏细节、重者完全偏离方向。这对于病人来说，轻者是不利、重者是伤害。

目前无纸化办公是发展趋势，但是我只能说我们正走在路上，离目标还很遥远。

以我们医院为例，门诊电脑中没有病历记录的部分，只有近期您在我院和外院取药的记录。
所有病情描述、检查结果都得靠医生手写在门诊病历本上。

住院病历全部都有电脑和纸质两套病历系统存挡。但是在门诊无法调阅住院病历，两个系统没有互相打通。

在此恳请看了或听了今天内容的朋友们，理解我们的难处。
为了使您得到更好的诊治效果，请每次就诊时带上病历本。