朱女士， 65岁，首诊日期：2020年6月23日首都医科大学宣武医院神经内科徐敏首都医科大学宣武医院神经内科徐敏

主诉：四肢麻木疼痛4年。4年前因患骨髓瘤，使用硼替佐米化疗，3个疗程后出现双手足麻木疼痛，呈刀割样，冰冻样疼痛，停药。今年2月骨髓瘤用“卡替”疗法，出现发热，低钾，手足麻木疼痛加重，伴手足僵硬感，发凉发紧感，双足抽筋频繁，每日次数不能计数。手足喜温暖，受凉时疼痛会加重，因此夏天也要穿秋裤。因疼痛双足不敢着地，平地行走数米距离即感难以忍受。4年来下肢不出汗，上半身多汗。曾肌注和口服维生素B1、甲钴胺、普瑞巴林数月之久，效果不著，已停。入睡困难，饮食可，大便不成形。

既往史：骨髓瘤，病情缓解，目前未服用任何治疗药物。

体格检查：颅神经正常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射++，四肢和背部感觉倒错（触觉感受为痛觉），关节位置觉正常。舌紫，苔黄厚，脉沉细。

辅助检查：肌电图和NCV正常。血常规、生化正常。

诊断：神经病理性疼痛（气虚血瘀络阻），周围神经病（小纤维病变），失眠。

治法：益气温经，养血通络

处方：黄芪桂枝五物汤+活络效灵丹

生黄芪30g桂枝12g肉桂3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣10g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。7付，水煎服。

2020-7-1复诊：腿凉和抽筋明显好转，1周来抽筋1次，大便成形，仍入睡困难。查体：神经系统查体同前，舌苔黄不厚，脉沉细。

生黄芪30g桂枝12g肉桂3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣10g鸡血膝30g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。14付，水煎服。扎冲十三味丸9粒，1/日口服，脉血康胶囊4粒，每日3次，舒乐安定1mg qn。

2020-7-15  2周来只抽筋1次，疼痛明显减轻7/10，麻木平面由大腿下降到膝盖上部，发凉发紧好转未除，手足晨僵。大便正常，入睡困难。查体：双腕双大腿下段以远针刺觉过敏。四肢肌力5级。脉沉细，舌苔黄厚。

处方：生黄芪30g桂枝12g肉桂口3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣9g鸡血膝9g伸筋草15g丝瓜络20g烫狗脊10g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。14付，水煎服。扎冲十三味丸9粒，1/日，脉血康胶囊4粒，每日3次，口服。

2020-7-30  1.手足疼痛完全缓解，现在能散步40分钟，但3天来，双脚底麻木有些反复，脚凉好转，下肢能出汗了，仍上半身出汗较多。2.抽筋未再发生。3.睡眠改善。4. 腰背疼痛稍缓解2/10。口苦。饮食二便正常。苔薄白，脉较前有力。膝盖以下，双腕以下针刺觉过敏。

处方：生黄芪30g桂枝12g肉桂3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣9g鸡血藤20g伸筋草15g丝瓜络20g烫狗脊10g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。扎冲十三味丸9粒1/日口服，脉血康胶囊4粒每日3次口服

【按】化疗导致的周围神经病变（chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN）是化疗药物损伤周围神经或自主神经而产生的神经功能障碍。以小纤维感觉神经受累为主（表现为手趾、足趾对称性的麻木感、触觉异常、疼痛），严重者可累及大纤维（表现为肌肉无力、腱反射消失、共济失调）。呈长度依赖性，即症状从双足逐渐向小腿、大腿、躯干和上肢发展。损伤部位在背根神经节，并影响轴突转运，因此肌电图和神经传导等电生理检查往往显示为轴索病变。常见的导致周围神经病变的药物有奥沙利铂、紫杉醇、长春新碱等。在使用奥沙利铂的患者中发生率高达85%~95%，硼替佐米造成周围神经病的发生率为37%。此病预后不好，即使停用相关化疗药物后，周围神经病变往往持续存在，甚至继续加重。西医治疗化疗痛的药物主要是维生素B1、甲钴胺、神经生长因子、止痛药物，但疗效欠佳。

此患者的病史明确提示了硼替佐米相关的周围神经病变，症状属于典型的感觉小纤维和无髓的自主神经受损受损（神经病理性疼痛、发凉、发紧、不出汗），而大纤维相对保存（肌力、腱反射、深感觉正常），这也是为什么肌电图检查正常的原因。因为经典的西药治疗方案无效，此次治疗决定采用中药治疗（未同时处方西药）。中医认为疼痛的原因主要有“不通则痛”和“不荣则痛”两端。此患者遭受淋巴瘤和化疗药物对身体的双重损害，气阴两虚，不能荣养络脉（腿凉、抽筋，脉沉细），又有痰瘀阻络的病机（舌紫，苔黄厚），正虚邪实。中医辨证为血痹，治法宜益气温经，养血通络。《灵枢》曰：“邪入于阴，则为血痹”，而黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的代表方剂，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之”。由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成，具有益气温经，和血通痹之功效。为加强疗效，合用活络效灵丹，由当归、丹参、乳香、没药组成，本方广泛用于各种瘀血阻滞之痛症。丝瓜络，味甘、性凉，归肺、肝、胃经，通经活络，意在以络达络，《本草再新》“通经络，和血脉，化痰顺气”。伸筋草，苦辛温，有祛风除湿，舒筋活络的功效。鸡血藤活血补血，调经止痛，舒筋活络。有了细心辨证、精心立法、选方为基础，我也惊讶于中药的疗效确切和起效之迅速，1周后首先缓解的症状是腿凉和抽筋，然后是疼痛和汗液分泌能力，背部的疼痛症状恢复相对迟缓。

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