慢性肾脏病合并胸腹主动脉瘤能否采用腔内修复术

武汉协和医院主院区血管外科：宏霄、叶品、Lyu（吕平）

患有慢性肾脏疾病（CKD）的患者在血管腔内和开放手术后的预期寿命不同，死亡率增加，这应作为是否、何时以及如何修复胸主动脉瘤（TAA）的决定因素。

在Brown等人的一项研究中，接受胸主动脉瘤腔内修复（TEVAR）的终末期肾病（ESRD）患者的1年生存率为48％、4期CKD的患者为58%、3期CKD的患者为67％、以及1/2期和无肾功能不全的患者为77％至78％。

在CKD的背景下进行血管腔内手术的主要担心是由于使用造影剂而导致肾功能的进一步下降。这包括使用术前和术中成像和术后监视。

然而，根据胸腹主动脉瘤(TAAA)的范围，我们有可能从普通CT平描中收集到大部分信息，包括近端锚定区，因为大血管在没有造影剂的情况下很容易被识别出来。

没有造影剂（增强）会影响对血管通畅性、血栓负担和椎动脉的评估。然而，椎动脉血流的方向和优势可以通过无创研究很容易地评估。在没有造影剂的情况下，腹腔干的位置/受累更难评估。

然而，如果在手术过程中使用融合技术，则胸部CTA可能会降低所需的总造影剂。在TEVAR期间，应采用所有最少化造影剂的方法，包括融合成像、血管内超声(IVUS)和使用更少、更稀的造影剂负荷。

在手术完成后，CKD患者的随访监测成像可能会出现问题。然而，胸部CT平扫测量动脉瘤囊腔直径可以在不增加对肾脏的损害的情况下使用，并通过动脉瘤囊腔大小变化对临床意义上的内漏提供了相当准确的评估。这就允许有限的造影剂使用到那些潜在的明显内漏的病人。

那么，为什么要考虑需要术中造影和长期随访成像的血管腔内手术呢?“健康”患者的开放性手术仍会导致胸腔区域的发病率甚至死亡率，这是导致胸主动脉疾病转向血管腔内干预的主要原因之一。

此外，即使是“单纯性肾下腹主动脉瘤”，经开放修复和肾下夹闭的早期肾功能损害比腹主动脉瘤腔内修复（EVAR）更严重(P = .03)， 1年后才能恢复。在肾上钳夹时，肾功能的改变可能会更大。

Marques De Marino等人发现EVAR患者在早期围手术期肾功能下降更大(P = .08)，这可能与持续的造影剂暴露监测有关。开放手术修复不仅最初损害了肾功能，终末期肾病（ESRD）患者的死亡率也明显高于TEVAR患者(总体而言：开放手术修复患者的死亡率为30%，TEVAR患者的死亡率为15.7%; P = .002; 选择性开放手术是29.3%，而选择性TEVAR是14.3%)。然而，1年生存率相当。

与正常人群相比，CKD或ESRD患者发生不良后果的风险更高，因此了解并适当改变对TAAA患者和CKD或ESRD患者的管理是很重要的。本质上，这种权衡是两种方式之间的比较，开放修复术增加早期死亡和肾功能恶化的风险，如果行血管腔内干预会进行持续的造影剂成像则可能对肾功能造成潜在的晚期影响。

中度至重度CKD患者的死亡率会增加，这应该决定是否以及何时修复动脉瘤以及何时观察。对于CKD或ESRD为3至5期的患者，应改变TAAA的修复阈值。但是，假定解剖学上的适合性，应将TEVAR视为理想的治疗方法。

有专家认为，成功地修复了无症状的动脉瘤但却使患者透析依赖，这不太可能有意义地延长患者的生命，而且肯定对患者的生活质量有严重的后果，在有的专家看来，应该被认为是治疗失败。

基于这个前提，大多数治疗过胸腹主动脉瘤（TAAA）的外科医生会同意，对于CKD患者，特别是3期或3期以上(肾小球滤过率[eGFR] < 60毫升/分钟)，往往不能耐受开放性双腔修复。正如在众多研究中看到的，CKD是动脉瘤开放修复术后不良结果最一致的危险因素。

在3期或3期以上的CKD患者中，TAAA的开放性修复术是高风险的，很难期望大多数CKD患者能够耐受开放性TAAA修复术而获得“好的”结果。

因此，对于患有TAAA和CKD的患者，有专家认为血管腔内修复术比开放性修复术更可取。

更有挑战性的问题是，CKD在何时是使用分支支架修复TAAA的重要禁忌症？在一项大型队列研究中可以看到，大约三分之一的TAAA患者有某种终末期器官衰竭。

一般来说，包括ESRD在内的终末期器官衰竭是血管腔分支支架的禁忌症，因为患者的总生存期很可能有限，而且动脉瘤破裂的风险很少超过这种病情的风险。如何管理较温和的3期CKD患者(eGFR 30- 60ml /min)则更为微妙。

的实践中，应同时考虑修复的解剖和生理危险因素，而CKD是重要的生理危险因素。随着疾病的恶化，对此应更加重视。轻度CKD（2至3A期，eGFR 45-90 mL / min）在患有退行性TAAA的老年患者中非常常见，并且不被认为是血管腔内修复的重要危险因素。

3B期CKD（eGFR 30-44 mL / min）也经常出现，这是一个危险因素，但孤立地讲，假设肾动脉解剖结构适合血管重建，有的专家会采用腔内修复的方法。

对于有不良肾动脉解剖结构或多种其他晚期并发症的患者，这可能会促使专家建议患者不要进行腔内修复术。

4或5期CKD是一个强烈的腔内修复的相对禁忌症，因此，这种情况下专家会认为获得成功的治疗和合理的中期生存率的可能性很低。

当然，很少有4或5期CKD患者在动脉瘤腔内修复成功后能够在中期存活下来，这类患者非常少。据米国主动脉研究联盟（United States Aortic Research Consortium）报道，在接受t-Branch和定制支架(Cook Medical)治疗的患者中，近1000名患者中只有1.5%在血管腔内修复前存在透析依赖。