胸主动脉损伤de腔内治疗

武汉协和医院血管外科：陈云飞、蔡传奇、Lyu（吕平）

胸主动脉损伤是一种高度致命的事件，可以通过钝器或穿透伤机制。对于存活到就医住院的患者，血管腔内治疗在很多情况下是可能的，相对于传统的开放修复来说，它提供了一种微创的、不那么侵袭性的治疗选择。

损伤机制与诊断

对于钝性主动脉损伤（BAI），胸主动脉最容易受到撞击产生的应力，特别是在快速减速的情况下，发生在左锁骨下动脉（LSA）的远端和第三肋间动脉的近端。该位置是相对活动的降主动脉连接固定的主动脉弓的位置，并由动脉韧带系于左肺动脉远端1 cm。此位置称为主动脉峡部，是最常见的损伤部位，在进行尸检的BAI患者中有54％至66％，以及在活着抵达医院的患者中占比> 85％。然而，钝性胸主动脉损伤(BTAI)中这些生物力学力转化为组织破坏的确切机制仍存在争议，主要是由于缺乏可复制的动物模型和广泛的损伤模式。

血管腔内修复的干预和解剖学注意事项

穿透性主动脉损伤伴动脉造影剂外溢、主动脉假性动脉瘤或主动脉内异物是开放手术或血管腔内介入的明确指征。

当解剖学上可行时，血管腔内治疗已成为首选。任何干预的目的都是为了防止致命的出血和保持流向大脑和上肢的血流。血管腔内治疗的主要解剖学限制是保留流入主动脉弓大血管的血流。

关于钝器创伤，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的出现在过去20年中彻底改变了治疗方法。血管腔内治疗已成为降主动脉BAI的标准治疗方法。尽管2011年的血管外科协会指南呼吁用支架移植治疗2、3、4级损伤，但过去十年的观察研究已经证明，对2级损伤采用保守治疗，控制血压(BP)和连续成像是安全的。5%进展至TEVAR与主动脉相关死亡率<2％。假性动脉瘤和直接的破裂（3级和4级损伤）仍然是进行干预的明确指征。壁内血肿(2级)属于临床判断范畴，以广泛的胸腔积液或纵隔血肿等特征作为TEVAR的相关指征。

此外，已经证明具有2级和3级BAI的患者转移到具有主动脉护理专业知识的1级创伤中心，可以提高生存率。严格将收缩压控制到<140 mmHg，被推荐用于所有接受保守治疗的患者。

对于升主动脉或弓部穿透或钝性创伤后存活的患者，开放性手术仍然是标准。较大的病例系列报告，3.2%至14%的钝性主动脉损伤是由机动车事故引起的升主动脉损伤。此类伤害通常具有很高的致死性，大多数患者在现场被宣布死亡。尽管近来胸主动脉创伤的技术有所进步，但升主动脉损伤的预后仍然很差。对1996年至2020年间发表的病例报告进行的回顾表明，采用开放式方法对升主动脉弓损伤进行了成功修复；然而，没有描述血管腔内技术的使用。尽管最近在腋动脉灌注和术中经食管心脏超声检查（TEE）的使用方面取得了进展，但升主动脉/主动脉弓钝性创伤后的手术死亡率仍然很高。在一项多中心研究中，有17例患者在2000年至2011年期间出现了创伤性升拱/主动脉弓损伤，30%的患者进行了开放性手术修复，总体死亡率为53%。对于升主动脉和弓损伤行血管腔内治疗联合无名动脉和左颈总动脉平行支架植入的报道很少。

技术：外伤行胸主动脉内支架术

TEVAR治疗创伤的指导原则是在损伤的主动脉段释放大小合适的覆膜支架并能覆盖隔绝整个损伤主动脉段以及其近、远端2cm，使血流通过覆膜支架内，并将其排除在潜在的主动脉外血流。推荐使用最小化的支架，超过原主动脉直径的5%至10%，以减少逆行性主动脉夹层的风险。创伤患者通常处于容量耗竭状态，这可能导致初始CT动脉成像（CTA）时主动脉直径估计的适度降低。因此，在TEVAR时使用血管内超声（IVUS）是测量收缩期、术中静脉输液后主动脉直径的有益辅助手段。应选择尽可能长度最短的能实现隔绝效果的支架移植物，以最大限度地降低脊髓损伤的风险（因为供应脊髓的动脉分支是沿主动脉分出的，如果主动脉不必要地被覆膜支架隔绝得过多可能会影响对应节段脊髓的血供）。

“炎”而肿之，血管腔内治疗已经成为治疗3级和4级钝性胸主动脉损伤以及部分2级损伤的标准治疗方法。与传统的开放性修复相比，TEVAR是一种微创、低发病率和死亡率的有效方法。