冠状动脉旁路移植术已被证明是缓解心绞痛症状和延长冠心病患者寿命的重要治疗手段，尤其是在多支病变和糖尿病患者【1】从第一例冠状动脉旁路移植术开展至今已有40多年的历史，国内普遍开展也有20余年，随着时间的推移，移植物衰败和自身冠脉动脉粥样硬化病变进展仍可能导致冠脉狭窄，重新出现心肌缺血或心肌梗塞症状，部分患者需重新行二次冠状动脉旁路移植术，按照Cosgrove等的统计显示10年需要再次手术的比率是10%左右【2】，术后20年需二次手术的患者数量会明显增多。中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科张本青

现状

  由于经济文化、手术技术以及患者观念上对二次手术恐惧等方面的原因，国内二次冠状动脉旁路移植术患者总数相对较少，且患者多病情较重，粘连严重，大都为三支血管弥漫病变，目前主要在比较大的医院开展。两次手术的时间间隔各家报道略有不同，平均时间在8±5年左右【3】。

     二次冠状动脉旁路移植术的病因

搭桥术后冠脉再次出现狭窄病变分早期和晚期两个时间段，早期是指术后6个月内，主要原因是手术技术问题，例如本应搭桥的血管未完全再血管化导致短期内再次出现缺血症状；冠脉或移植物血管内皮损伤导致急慢性血栓形成；靶血管选择不当，如过于细小或冠脉本身狭窄不严重造成术后竞争血流明显。晚期是指6个月以后，移植物衰败（静脉内膜增生、纤维化、粥样斑块形成）和动脉粥样硬化进展是首要原因，手术技术因素、抗血小板治疗及忽视二级预防也是再次出现症状的重要原因，临床上发现二次手术的患者原吻合口附近再发狭窄十分常见。文献报道动脉桥、静脉桥的10年通畅率分别为85%、61%，乳内动脉10年通畅率可达90%[4、5]，由此可推定年轻的、未使用动脉桥、未完全再血管化的患者术后需二次手术的几率会明显加大。

二次冠状动脉旁路移植术适应证

2010欧洲心脏病指南推荐多支病变、桥血管闭塞、自身冠脉慢性闭塞、心功能受损患者行二次冠状动脉旁路移植术，推荐级别为IIa。【6】2011年ACCF/AHA指南指出前降支桥直径狭窄≥50%，即有再次搭桥指征，而如果前降支供血区域没有缺血，则是否行二次搭桥手术对生存率无影响，但对于药物不能控制的心肌缺血、多支桥血管病变、冠脉慢性闭塞性病变、不适合行PCI治疗、远端靶血管条件好、可以应用乳内动脉的患者可行手术治疗。指南中指出CABG患者术后再次出现症状时内外科医生及介入医生团队协作作出的治疗方案会更加合理。（2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery）

手术方法

二次冠状动脉旁路移植术大多采用胸骨正中切口，具有术野显露好，处理突发问题时便于操作等优点，对于单支病变患者，可根据靶血管位置、移植物材料、手术术式等选择胸骨下段小切口、胸廓切开术等入路。低位的小胸骨切口可以行右胃网膜动脉-右冠吻合术，左前 （外） 侧和右前 （外） 侧胸廓切开术， 可分别用于前降支和右冠的搭桥。二次手术患者胸骨后粘连严重，开胸时可能损伤心脏、或原有血管桥，应用电刀可能诱发室颤，术前常规贴好体外除颤电极板、备股动脉、常规体外循环装机预充。首次手术时因心包未缝合和/或主动脉根部无胸腺保护，开胸时极易出现心脏、主动脉破裂和或桥血管损伤等并发症，术前常规行主动脉CT检查，观察胸骨后有无间隙，明确原有搭桥的路径、位置及通畅情况，对于原有血管桥通畅的病例，行冠状动脉增强CT检查，明确通畅桥血管是否紧邻胸骨后，必要时可开胸前行股动脉插管。游离时避免损伤桥血管，尤其是乳内动脉桥，避免对静脉桥过度牵拉，防止粥样斑块脱落引起远端栓塞，升主动脉应游离出足够的空间以备行主动脉插管和近端吻合。二次手术的桥血管材料可以选择乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉等。体外或者非体外下手术的选择主要取决于冠脉病变位置、病情轻重、外科医师的技术及选择。体外循环下手术时受冠脉病变弥漫、停跳液灌注不均匀、通畅桥血管阻断不完全等因素的影响可能心肌保护差，需结合情况行冠状静脉窦逆行灌注，灌注时需将通畅的乳内动脉桥游离出阻断。He等认为体外时间延长是增加死亡率的一个危险因素【7】。非体外循环手术对于主动脉钙化严重、单支病变患者，在减少脑部并发症等方面更有优势，但对手术技术操作要求更高，目前较多文献认为常温下行二次冠状动脉旁路移植术更安全,在手术死亡率、输血量、住院时间等方面均有显著统计学差异。【8、9】对于主动脉钙化严重，上阻断钳或侧壁钳时存在主动脉夹层、脑部并发症等高发风险的患者，术中可根据情况选择运用体外循环并行下手术、Enclose近端吻合装置、近端做Y型或T型吻合口、或者直接与原有桥血管近端吻合等技术方法，减少主动脉操作。文献报道手术技术、体外循环时间延长是影响死亡率的危险因素。对于原静脉桥，Mrshall等认为小于5年的通常桥应予以保留，大于5年的所有静脉桥都应去除后重新搭桥[10]。但Turner等认为应尽量减少对静脉桥的操作，防止栓子脱落引起远端栓塞[11]。与死亡有关的危险因素包括：低EF、高龄、女性、有心律失常史、不稳定型心绞痛、肾功能不全、紧急手术、长时间体外循环等。

手术效果

二次手术死亡风险明显高于初次手术，国外报道死亡率在4.8-16%[7、12]之间，阜外医院报道死亡率为7%，有文献报道其5年死亡率与同期首次手术相比分别为21%、14%【13、14】，澳大利亚一个多中心的研究报道二次冠状动脉旁路移植术1、3、5、6年的生存率分别为：93.1%、90.5%、85.9%、80.5%，明显低于首次手术，且在缓解心绞痛症状上不如首次手术明显。（2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery）

展望

随着时间的推移，二次冠状动脉旁路移植术的患者必然会越来越多，这对心外科医生来说既是机遇又是挑战，伴随着心外科、麻醉、监护室医疗技术水平的提高， 二次手术的安全性和远期生存率将明显提高。

参考文献：

1. Mohr, F. W. et al. Four-year follow-up of the syntax trial: optimal revascularization strategy in patients with three-vessel disease [abstract TCT-27]. J. Am. Coll. Cardiol. 58 (Suppl. S), B8 (2011)

2. Cosgrove DM,Loop FD,Lytle BW,et al.predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasx Surg,1986,92(5):811-821

3. 郑居兵，陈宝田等，再次冠状动脉旁路移植术42例临床分析，中华外科杂志，2011，49（7）615-617.

4. Jeremy, J. Y., Kaura, A., Sablayrolles, J. L. & Angelini, G. D. in Coronary stenosis. Imaging, structure and physiology, Ch. 32 Saphenous vein graft attrition (eds Escaned, J. & Serruys, P. W.) 459–473 (Europa Editions, Toulouse, 2010).

5. Goldman, S. et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. J. Am. Coll. Cardiol. 44, 2149–2156 (2004).

6. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 31, 2501–2555 (2010).

7. He GW,Acuff TE,Ryan WH,et al.Determinants of operative mortality in reoperative coronary artery bypassgraftign. J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(4Pt):971-978.

8. Matata BM,Sosnowski AW,Galinanes M.Off-pump bypass graft operation significantly reduce oxidative stress and inflammation.Ann Thorac Surg,2000,69(3):785-791.

9. Diegeler A,Hirsch R,Schneider F,et al,Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pumb versus conventional coronary bypass operation.Ann Thorac Surg,2000,69(4)1162-1166

10. Marshall  WG Jr, Saffitz J, Kouchoukos NT. Management during reoperation of aortocoronary saphenous vein grafts with minimal atherosclerosis bu angiography. Ann Thorac Surg, 1986,42(2):163-167

11. Turner FE,Lytle BW, Navia D,et al.Coronary reoperation:results of adding an internal mammary artery graft to a stenotic bein graft. Ann Thorac Surg,1994,58(5):1353-1355.

12. Cheng-Hon Y, Luigi S, et al.Contemporary Results Show Repeat Coronary ArteryBypass Grafting Remains a Risk Factor for Operative Mortality. Ann Thorac Surg.2009;87:1386–91.

13. Brener, S. J. et al. Predictors of revascularization method and long-term outcome of percutaneou coronary intervention or repeat coronary bypass surgery in patients with multivessel coronary disease and previous coronary bypass surgery. Eur. Heart J. 27, 413–418 (2006).

14. Brener, S. J. et al. Propensity analysis of long-term survival after surgical or percutaneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features. Circulation 109, 2290–2295 (2004).）,