原创 罕见!云南一老人长7斤重巨大肿瘤!术中图片或引不适,慎点!
2021年02月24日 【健康号】 范松     阅读 8702

罕见!云南一老人长7斤重巨大肿瘤!术中图片或引不适,慎点!

颌骨成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤,在牙源性肿瘤中较为常见;多发生于青壮年,以下颌骨体及下颌角部为常见。此瘤呈膨胀性生长,且有癌变的可能,切除后可造成颌骨功能损害,并影响容貌,此肿瘤具有一定的复发性。这位患者也是成釉细胞瘤反复复发后找到我,希望通过本次的病例分享能让大家对成釉细胞瘤有更多的了解。

病例简介:

这位男性患者今年62岁,家属陪同他一起从家乡专程过来,在门诊接诊病人的时候,可以看到他左颌面肿物已经非常大,而且他们已经辗转多家医院,鉴于患者的肿瘤巨大以及全身情况不理想都被告知不能手术。该患者的病情较为特殊。

20年前,患者就发现左侧耳前区出现肿物,当时在当地医院就诊断为“左侧下颌骨成釉细胞瘤”,在当地行“下颌骨肿物切除+肋骨瓣修复术”(具体不详)。没想到10年前又复发,于是又去当地医院予消融手术治疗。不幸的是,半年后再复查时,发现以前消融的部位肿瘤再次长出。而且患者既往有丙肝肝硬化晚期和肝癌等病史。 

入院后,我们为患者完善了相关检查。患者颌面部不对称,左侧耳前区及口内左下颌咽旁以及上颌后部隆起明显,肿物表面光滑,质地硬,不可活动,可触及乒乓球样感。核磁共振检查下如图,可见肿物巨大:

 

 

图一:患者术前MR

 

图二:患者术前MR

 

图三:患者术前MR

 

 

图四:患者术前MR

 

图五:患者术前MR

 

图六:患者术前MR

MR平扫+增强影像可见:左颊部膨隆,左侧下颌骨体部及升支见膨胀性。溶骨性骨质破坏,骨皮质不连续,边缘毛糙不规整,并周围软组织肿块形成,上缘至左侧颞部,下缘至下颌骨颏部下方,内缘达左侧颞下窝/咽旁间隙及口底,范围约63mm×66mm,增强肿块不均匀强化,其内见多处大小不等囊状低信号无强化区,左侧口咽腔变窄,左侧舌体受压,包绕左侧颞弓致部分骨质吸收/变薄,相邻左侧颞骨局部轮廓欠光整,轻度不规则变薄。左颞骨鳞部内侧骨质吸收,颞下回轻微受压,增强后局部硬脑膜未见明确增厚;左侧颈部II区见肿大淋巴结,短径约13mm,余双侧颈部及颌下区见多个小淋巴结影,较大者短径约5mm。

同时血液检查患者凝血功能以及肝功也较差,血小板77*10^9/L;凝血功能:凝血酶原国际比值1.66,活化部分凝血活酶时间53.0s,凝血酶时间19.2s,肝肾功能:谷丙转氨酶70U/L,谷草转氨酶99 U/L,总胆红素45.4μmol/L。

因而,患者复发的肿瘤巨大,涉及切除的解剖区域较多,包括左侧颅底、上颌骨,左面颊部、近3/4下颌骨、左侧咽旁,且是多次手术后复发,解剖结构不清晰,因而手术本身难度较大,同时肝硬化以及肝癌术后影响,全身血小板很低,加重了手术的风险和难度。因而术前我们请消化内科、肝胆外科、脑外科、ICU和营养科积极会诊,术前积极调理患者全身情况,为手术做好准备。

我们择日为患者进行了气管切开+左上颌/下颌/颊/颅底/口咽/口底巨大肿物扩大切除+右旋股外侧肌皮瓣修复。其中右旋股外侧肌皮瓣大小为30X12cm,我们采用一个巨大的组织瓣很好的修复了肿瘤切除后的大面积缺损。 

 

图七:术中切除的肿物

 手术过程顺利,考虑患者基础疾病重,术后便转入ICU治疗,患者术后一度出现肝性脑病,后经过积极地治疗最后很好的康复出院。术中冰冻和术后常规病理切片证实是成釉细胞瘤未见恶变。

 

病例手札:

成釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤之一,多为颌骨中心性上皮肿瘤,多发生于青壮年人的下颌骨,其虽为良性肿瘤但有一定的复发性,属于“临界瘤”范畴。

成釉细胞瘤的手术治疗非常关键,保证其包膜的完整性很重要,尤其是在肿瘤侵犯肌肉情况下,务必要在侵犯的肌肉以外其附着水平切断肌肉组织,否则肿瘤沿肌肉的收缩可播散至手术解剖区域以外,加重再次手术的难度甚至危及患者的生命。本例患者的复发肿瘤以波及颅底区域以及左侧的颞肌,因而,很有可能是成釉细胞瘤延肌肉播散所致,因而,我们需要特别强调手术的解剖范围,按解剖手术。

同时该患者全身情况较为特殊,肝硬化晚期和肝癌术后,其术前血小板仅为77*10^9/L,对于如此巨大的肿瘤的切除,极具挑战。术中术后的各种刺激很有可能造成患者肝衰竭甚至是死亡。因而,术前务必和患者以及家属知情告知,其成釉细胞瘤已巨大,一旦进颅内,机会没有手术治疗价值,权衡患者的肿瘤和全身情况,就需要患者、家属和医生共同担当。患者被多家医院拒绝治疗,如果我也拒绝给他手术,很可能患者就彻底丧失了治疗机会,这就是我经常说的作为一名外科医生遇到特殊病例必须要有的担当,不能仅局限于常规的手术。当然我们术前做好了完备的准备,即使如此,患者术后也一度出现肝性脑病,因而可见该病例的特殊性。

最后,我想强调的是该复发巨大的肿瘤的完整切除,离不开医生本身的手术技巧,以及高度的责任心。肿瘤切除路径的设计、术中出血的控制,解剖区域的按顺序暴露等,任何一项都关乎手术的整体效果以及患者的预后。因而,我认为作为肿瘤外科医生,能很好的处理好这种病例是我们的一种修行!感恩这份职责!感恩患者和家属的信任!



个人擅长:口腔颌面-头颈良恶性肿瘤,包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建(股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣);颌骨放射性骨坏死修复重建;颌面颈部内镜微创手术;血管瘤和脉管畸形综合治疗;颅颌面外伤救治。



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