帕金森非运动症状的识别与管理
2021年07月15日 【健康号】 王仕宝     阅读 8620

自主神经功能障碍





心血管功能障碍
约80%的帕金森病(PD)患者伴随心脏神经功能障碍,其中最常见的表现为位置低血压(OH)、餐后低血压及波动性高血压。动态血压监测表明伴位置性低血压患者常伴随血压波动及夜间仰卧位高血压,进而增加卒中和心血管事件的风险。PD的症状波动对血管功能也有影响,表现为“关”期时静息心率更高,降低的血压差更大。OH是指从仰卧位到直立后3min内收缩压降低≥20mmHg或舒张压≥10mmHg。其中,心率升高<20bpm时,称为神经源性OH。OH患者站立时可能出现头晕、视力模糊,甚至晕厥等症状。治疗的目标并不是直立时血压正常,而是改善症状。
在治疗方面,首先应对患者进行教育,内容包括:①避免长时间站立和卧床休息;②起身时动作缓慢,尤其是晨起、饭后、排尿及排便后;③少食多餐,避免饮酒;④增加液体摄入量,至少饮水2.0~2.5L,增加2.3~4.6g盐。其次,避免服用长效降压药,一些降低血压的药物,如利尿剂血管舒张药物(硝酸盐、磷酸二酯酶E5抑制剂)、α受体阻滞剂、中枢性α2受体激动剂、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物等也应避免服用。如果症状控制不佳,口服药物屈昔多巴、氟氢可的松、米多君可能升高直立时低血压。
膀胱功能障碍
PD患者泌尿系症状发生率为27%~85%,明显高于健康对照组。泌尿道功能障碍通常会在运动障碍之后的4~6年出现。最常见的症状是夜尿增多,其次是尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿延迟、不完全排空。大多数PD患者都处于可能由于其他因素影响排尿的年龄段,男性可能由于前列腺增大而导致排尿障碍,而女性可能会出现压力性尿失禁、继发于缺血性脑损伤的特发性膀胱过度活动。
临床中应该对患者的泌尿症状进行全面评估。症状可分为尿频、尿急、夜尿增多和尿失禁的存储症状,以及尿排空延迟、尿紧张、尿流不畅、排尿不完全及尿潴留的排尿症状。还需注意询问其他可能导致泌尿系症状的合并症,例如脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、糖尿病、便秘、慢性盆腔疼痛、盆腔手术或盆腔恶性肿瘤史。
药源性因素如利尿剂、β受体阻滞剂和拟交感神经药会使逼尿肌无力,括约肌增强,进而导致尿潴留。
体格检查应包括泌尿科检查、直肠检查(男性前列腺小、女性子宫脱垂、括约肌失弛缓)和基本神经系统检查(认知功能、脊髓反射的完整性)。常用问卷调查如国际前列腺症状评分、下尿路症状评分,膀胱日记都可作为评估症状和指导治疗的重要辅助手段。
行为疗法能显著改善泌尿系症状对PD患者的影响。结合患者的生活设施、活动能力和灵活性,行为改变包括诸如饮水习惯,膀胱训练,液体和饮食管理,骨盆底锻炼和生物反馈训练等多方面的策略。
药物治疗方面抗胆碱能药如奥西布宁、托特罗定、索利那新、曲司氯铵等能改善泌尿系统症状,但应注意口干,便秘和认知功能障碍等不良反应,在治疗效果和潜在不良反应之间取得平衡。
膀胱内注射低剂量A型肉毒毒素是对抗胆碱能药物耐受性降低的PD合并尿失禁患者的潜在治疗策略。
胃肠道功能障碍
消化系统症状是PD患者最常见的非运动症状之一,可早于运动症状数年至数十年出现,并伴随患者整个病程。PD胃肠功能障碍的病因可能是多因素的。
消化系统症状包括唾液过多、吞咽困难、恶心、排便次数减少和排便困难五种特征,症状多种多样,并以流涎、吞咽困难、便秘恶心呕吐、腹胀、早期饱腹感等为主要表现。
早期认为流涎是由于患者唾液分泌增加的结果,但实际上PD患者唾液的产生是减少的。目前认为,流涎的主要原因是唾液积聚,吞咽频率及效率的降低使唾液在口中过量积聚,外加PD患者长时间张口及低头弯腰等姿势,更加损害了口腔储留唾液的能力,因而导致流涎。
每天3次口服格隆溴铵1mg治疗流涎有效。行为矫正与嚼口香糖对轻度流涎也具有一定的帮助,其它干预手段如服用抗胆碱能药物及肾上腺素受体激动剂、下颌下腺及腮腺注射A型肉毒杆菌毒素、放射手术治疗等有效,使用麦角碱类药物治疗也有效。
30%~80%以上的PD患者会出现吞咽困难。这使PD患者吸入性肺炎发生的概率极大增加,并成为晚期PD患者致命的并发症之一。吞咽困难要求PD患者进餐期间减少注意力的分心,并采取小口进食的方法。使用增稠剂或将食物切碎成泥状,以及晚期患者胃管的使用也可减少吸入性肺炎的发生。进行呼气肌肉力量训练、言语吞咽等康复训练也有利于改善吞咽功能。
高达80%的PD患者会出现便秘,且发现伴发便秘尤其在运动症状前就出现便秘的PD患者中轴症状更为严重。



目前仍未明确便秘的确切机制,多由于药物的不良反应或疾病本身所致,且后者以结肠和肛门直肠症状为特征,即结肠转运速度减慢和肛门直肠排便功能障碍。



便秘的评估可采用功能性便秘的罗马Ⅲ标准、便秘评分系统和结肠镜检查;腹部造影;无线运动胶囊;高分辨率肛门直肠测压法(HRAM);MR排粪造影等。



PD药物例如左旋多巴对便秘的影响仍有争议,在改善结肠动力的同时发现它会增加直肠的收缩,而抗胆碱药已有明确的致便秘作用,使用PD药物治疗的患者出现便秘的概率更高。治疗便秘的方法主要包括药物和非药物治疗。非药物治疗以生活方式管理及日常锻炼为主,膳食纤维及液体的摄入。必要时服用聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药有助于改善转运型便秘。比沙可定可用于部分患者。



PD患者还存在肛门直肠排便功能障碍,主要表现为肌肉收缩舒张不协调:括约肌松弛不足致肛管直肠角无法打开,外加腹部肌肉松弛致腹腔内压力产生不足,从而阻碍了大便的排出。生物反馈是排便协同障碍的推荐治疗方法。盆底康复锻炼以及肛门外括约肌和耻骨直肠肌的肉毒毒素注射已被成功用干改善此类患者的排便功能。有研究显示粪菌移植治疗PD患者便秘效果显著,无明显不良反应。



胃轻瘫以胃排空延缓为特征,其典型症状包括恶心呕吐、腹胀、早期饱腹、食欲不振等。



多潘立酮不易穿透血脑屏障,神经系统不良反应轻微,常用于治疗PD患者胃肠道症状,但由于其有一定的心脏毒性,并有研究发现使用多潘立酮的PD患者死亡风险较不使用者可增加2倍,因而在某些国家其使用受到限制。有推荐依沙必利、内镜下幽门注射肉毒毒素、DBS等改善PD患者的胃肠道症状。

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王仕宝
主治医师
天水市中医医院
神经内科
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