上医治未病，建议常规进行疫苗预防疾病。但是药三分毒，对于免疫机制紊乱的疾病，如狼疮和ITP等，该如何选择疫苗呢？本文进行科普介绍。

是药三分毒

根据美国疾病控制和预防中心（CDC）和美国食品药品监督管理局（FDA）提供的数据，注射辉瑞COVID-19疫苗后出现20例ITP患者，其中17例注射疫苗前无血小板减少[1]。这20例患者在接种疫苗后1至23天（中位数5天）发病，表现为瘀斑或粘膜出血（牙龈，阴道，鼻出血），发病时血小板多数为10×10^9 / L以下（1-36×10 9 / L；中位数2×10 9 / L）。

利大于弊

尽管有日本研究认为注射灭活疫苗后并不增加ITP发病[2]，但ITP发病中疫苗接种后约占1%[3, 4]。根据被美国血液病学会推荐的，发表于《blood》杂志的法国多中心的研究，接受COVID-19疫苗有可能降低血小板，但获益大于风险，即使血小板降低，经治疗后可控[5]。接种疫苗获益大于风险结论，亦适用于其他自身免疫性疾病人群和其他疫苗，如SLE等[6]。  

用药和疫苗

激素可降低疫苗效果。但儿童每天泼尼松剂量小于1 mg / kg或小于40mg/天的患者，注射灭活或减毒疫苗有效。

≥2 mg/kg或超过10kg的儿童，且用药超过2周，打疫苗无效。

用激素期间尽量不要用活疫苗[7]，除非无严重的免疫缺陷，用激素小于14天，每天<20 mg泼尼松或同等剂量或每天<2 mg / kg体重的幼儿，短效激素长期隔日小剂量应用，或维持生理剂量（替代疗法），或局部应用激素。

应用CD20单抗、TNF-α抑制剂、甲氨蝶呤等患者，尽量免疫恢复后再用疫苗效果好，否则无效。甚至应用CD20单抗1年后用疫苗效果亦未完全恢复[8]。伊布替尼等亦会降低疫苗效果，但具体数据研究尚少。

移植与疫苗

     同种异体或自体造血细胞移植之前或之后疫苗接种建议[9-11]

¶除非根据每年更新的CDC建议另行说明的疫苗，并且患者未进行免疫抑制，并且移植前间隔时间≥4周，否则不应使用这些活疫苗。

Δ管理青少年和成人（强，低）和儿童（强，中），如果麻疹血清阴性，移植后≥24个月的时间，没有GVHD，患者没有接受免疫抑制药物治疗。应该给予两剂。
    ◊如果以前没用过。
     §如果是水痘血清阴性，移植后≥24个月的时间，没有GVHD存在，患者没有接受免疫抑制药物治疗。应给予两剂（强，低）。

¥考虑患者是否没有严重的免疫抑制，患者是水痘免疫，如有年龄适当的水痘疫苗接种记录，免疫血清学证据，水痘或带状疱疹感染记录，或未接种过患者和移植前会有≥4周的间隔。

结论

    综上，根据目前的医学知识，不管患者注射疫苗前是否有血小板减少或者有免疫紊乱性疾病，均无注射疫苗禁忌（活疫苗需参考上文），因注射疫苗获益大于感染风险[5]。但应用大剂量免疫抑制药期间，注射疫苗效果差。更多结论，需待疾病控制和预防中心、食品药品监督管理局以及临床数据结果。

参考文献

[1].       Lee E J, Cines D B, Gernsheimer T, etc. Thrombocytopenia following Pfizer and Moderna SARS-CoV-2 vaccination[J]. Am J Hematol, 2021.

[2].       Yokomichi H, Tanaka-Taya K, Koshida R, etc. Immune thrombocytopenic purpura risk by live, inactivated and simultaneous vaccinations among Japanese adults, children and infants: a matched case-control study[J]. International journal of hematology, 2020, 112(1): 105-114.

[3].       David P, Shoenfeld Y. ITP following vaccination[J]. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases, 2020, 99243-244.

[4].       Cines D B, Bussel J B, Liebman H A, etc. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity[J]. Blood, 2009, 113(26): 6511-21.

[5].       Mahévas M, Moulis G, Andres E, etc. Clinical characteristics, management and outcome of COVID-19-associated immune thrombocytopenia: a French multicentre series[J]. British journal of haematology, 2020, 190(4): e224-e229.

[6].       Furer V, Rondaan C, Heijstek M W, etc. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2020, 79(1): 39-52.

[7].       https：//www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html

[8].       Pescovitz M D, Torgerson T R, Ochs H D, etc. Effect of rituximab on human in vivo antibody immune responses[J]. The Journal of allergy and clinical immunology, 2011, 128(6): 1295-1302.e5.

[9].       Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients: a global perspective[J]. Bone marrow transplantation, 2009, 44(8): 453-558.

[10].      Marin M, Güris D, Chaves S S, etc. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)[J]. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports, 2007, 56(Rr-4): 1-40.

[11].      Rubin L G, Levin M J, Ljungman P, etc. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2014, 58(3): 309-18.