西瓜小圆脸：教授您好！我想咨询一下突变基因的丰度高低跟耐药的时间长短有关系吗，还是跟药效有关系。

张莉医生：没有数据显示出丰度的高低跟耐药时间长短有关系。临床上有些患者的丰度只有百分之零点几，但他使用靶向药依然有效。

所以目前认为丰度在0.3%以上都可以使用靶向药，丰度越高，使用靶向药的疗效可能会更好。不过也并不是说丰度越高，出现耐药的时间就越晚。

星星：我是egfr19突变，口服吉非替尼8个月，胸水不下去Cea指标60左右缓慢回升，最近用贝伐单药治疗二次，Cea和胸水都下了一点，我用加培美曲塞进去化疗吗？还是换奥希替尼靶向药物治疗呢？

张莉医生：培美曲赛加化疗当然是可以的。因为培美曲塞加上贝伐珠单抗使用的疗效会更理想，只要患者的生活质量和体力能够承受就可以。

至于要不要更换靶向药奥希替尼，我建议做基因检测，如果存在T790M突变，那么患者就可以更换使用奥希替尼。毕竟只有60%的患者是可以更换奥希替尼，还有40%的患者其实不适合第三代的靶向药，而适合用培美曲赛加上贝伐珠单抗。

张先生：张莉教授请问肺癌晚期下身瘫痪，长期卧床，身上表皮疼痛的厉害，有没有什么办法缓解疼痛？

张莉医生：患者是肺癌晚期，长期卧床，下身瘫痪，这种时候使用到的应该是止痛药物。临床上癌症患者目前使用到的止痛药物，最为可靠的就是奥施康定。当然患者在使用止痛药物时如果出现爆发痛，可以选择吗啡。不要担心吗啡会出现依赖或副作用太大，其实吗啡使用是非常安全的，我指的是在肿瘤患者上。

Lili：教授你好。我爸没放、化疗，现转肝，疑似骨转，查出到今有半年了，较比半月前右部胸背痛些加重，左腿膝关节痛，目前还不影响睡眠，一直中药，营养调理，有将近三个月饭量少，体重未减。求教了1年多以上病友，他们说有提高白细胞增强免疫力的有效方法和能增加饭量的有效方法，叩谢！！！

张莉医生：提高白细胞通常使用皮下注射的升白细胞的药物，适用于白细胞数量小于3×10^9/L的患者。值得提醒的是，这一类的药物通常用于做放化疗之后白细胞降低的患者，并不适用于常规情况下的白细胞降低。

提高免疫力的方法有很多，包括中药和西药都有。西药里可以提高免疫力最为常用的药物是胸腺肽这一类，进口的有日达仙，国产的有胸腺五肽。

对于增强饭量来说，中医促进食欲的药物种类会更多，包括四磨汤等；西药唯一有增加饭量、促进蛋白合成的药物叫甲羟孕酮，是一种女性的激素，这种激素在男性患者一样可以使用，它主要就是用来增加食欲和促进蛋白质的合成。

韦先生：我妈妈肺癌腺癌,CT2N2M1a,IV期，17年5月查出来的，开始吃有呕吐头晕症状，放过粒子，做了2到3次化疗，效果不明显，又做了基因鉴定可以吃易瑞沙，易瑞沙差不多吃了10个月有耐药，做基因检测有T790M突变，5月10号开始吃奥希替尼，现在状态看起来很好，就是每天要有足够的休息，她现在这样我该怎么治疗对病情最优。谢谢医生。

张莉医生：这位患者使用易瑞沙十个月左右耐药，基因检测存在T790M突变，所以开始吃奥希替尼。你想问的问题可能是在后续，如果出现奥希替尼耐药了以后该怎么办？

首先，患者需要再次做基因检测，看是否出现有c-MET或者ROS-1等突变，评估是否有机会使用其他靶向药物。

第二，如果奥希替尼耐药之后患者的身体可以承受化疗，那么可以尝试使用之前没有尝试过的化疗药物。除了培美曲塞，还可以尝试用白蛋白紫杉醇，这是目前比较新的化疗药，而且副作用也很小。

第三，如果无法耐受化疗，且没有有合适的靶向药可以使用，在家庭条件允许的情况下，患者还可以做一些免疫相关的检测。因为现在有研究已经显示，对于靶向药耐药的患者，部分患者可以从免疫治疗中获益，只是价格目前为止还是比较昂贵。

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