最近，一位信任我的朋友将我推荐给了她的朋友，以提供医疗建议。患者得了肺癌（体检发现左肺上叶4厘米的肿块），依据外面医院的检查资料，初步判断是名临床III期的肺癌患者。按照最新的肺癌诊疗指南，III期肺癌患者并不都适合手术治疗，部分患者由于纵隔淋巴结多发转移而失去手术机会。

因此，我建议这位患者需要做的第一步就是接受全身肿瘤评估，明确临床分期。通过PETCT及其它相关检查，初步排除了全身其它脏器的远处转移病变，但是就如我初步判断的一样，纵隔第7组、第9组及第4L组淋巴结可能存在淋巴结转移。患者是否能够通过手术切除肿瘤获益，将取决于是否存在多组纵隔淋巴结转移。如果现实病情并没有如影像检查评估的这么严重，放弃手术就意味着放弃根治的机会。

为了更加准确地评估淋巴结转移情况，为患者安排了第二轮检查。我与呼吸科主任讨论患者病情后，患者很快收治进呼吸科病房，接受支气管镜检查及支气管镜下超声小探头辅助纵隔淋巴结穿刺活检。经过呼吸科主任的支气管镜检查、操作，我们取得了患者的纵隔淋巴结组织，并做了病理检查。病理诊断结果提示并没有看到确切的淋巴结转移。

基于前期的检查结果，我与患者家属讨论后拟定了治疗方案，决定手术治疗----胸腔镜微创左肺上叶癌根治手术。患者很快就被安排住院，接受术前评估及准备手术，不料术前出现了一个新情况。患者周五上午入院，下午接受心超检查，检查刚刚完成不久，治疗小组的住院医生就通过手机发了一张照片给我----二尖瓣后叶脱垂（腱索断裂可能）伴重度关闭不全，左房增大，肺动脉高压。心脏有严重的问题！！！我立刻咨询了心脏外科主任，得到答复是心脏病变需要手术治疗。

大家肯定对“心肺功能”这四个字耳熟能详，但对其中的意义可能一知半解，我在此顺便为大家科普一下。心肺两者关系密切，肺主要负责氧气的交换，而心主要负责氧气的运输，心肺密切合作才能保证人的“一口气”顺畅。人一共有五叶肺：左肺上叶、下叶和右肺上叶、中叶、下叶。左肺上叶切除意味着患者将会失去20%的肺功能，而这在短期内带来的肺功能急剧变化无法通过其它健康肺叶代偿，这无疑会在手术中和手术后短期内极大地加重心脏的负担，出现谁也不想看到的严重后果。预排周一的肺癌手术还要继续吗？我和病人、家属一起面临了新的选择。

选择一：肺癌手术和心脏手术同期进行，手术创伤太大；选择二：放弃肺癌手术，先做心脏手术，但中晚期的肺癌患者待心脏手术康复后可能再也没有机会手术了；选择三：继续肺癌手术，心脏手术二期再做，围手术期注意心脏功能保护，风险大，走钢丝一般的治疗方案，但手术成功的话对患者获益最大。和家属反复讨论了好几次，最后破釜沉舟选择了方案三。

虽然确定施行方案三，但是还有许多细节需要确认，许多难点需要攻克。首先，我们需要一位经验丰富的麻醉科主任坐诊术中麻醉，其必须具备有丰富的心脏手术麻醉和肺手术麻醉经验。其次，需要一名心脏外科主任随时术中支持，处理心脏突如其来的意外变化。最后，我这边则需要既快又好地完成左肺上叶癌的根治手术。手术时间是难点之一，手术越快麻醉风险越小。单孔胸腔镜微创做左肺上叶4厘米的肺癌根治手术+纵隔多站淋巴结清扫存在一定难度，需要术者细致缓慢地操作才能保证手术安全。但如果手术中患者病情不稳定就必须放弃胸腔镜微创手术方式，改为传统开胸手术以确保手术在最短的时间内完成。另一难点是患者二尖瓣严重病变导致的动脉高压（63mmHg），长期的高压导致肺动脉脆性增高易破裂，肺动脉直接起源于心脏，一旦术中肺动脉出血，考虑到肺动脉高压及肺动脉脆性增高两大因素，结果可能是致命的。左肺上叶切除过程中左肺上叶肺动脉需要离断，这将进一步增高肺动脉压力，有触发心脏不良事件可能，产生严重后果。

周一手术当日，一切都按照术前讨论的治疗计划有条不紊地进行着。麻醉按照心脏手术标准，深静脉导管，动态血压检测，血管活性药物微泵等各种监测、治疗手段一应俱全，术中依据各项检测指标变化，不断调整各类药物用量，保证患者心肺功能处于正常范围。手术难度也超过我的预期，纵隔的门钉淋巴结紧紧黏连在肺动脉上增加了肺动脉损伤出血的风险，术中为保证氧饱和度而有些膨胀的左肺压缩了我的手术视野和操作空间，在药物刺激下努力跳动的心脏（110-130次/分）增加了肺门血管结构的抖动，为手术解剖增加了困难。最终，经过手术团队及麻醉医生团队的不懈努力和通力合作，患者单孔胸腔镜左肺上叶癌根治手术得以顺利完成。

患者术后1周经过精心地药物及康复治疗，顺利恢复出院。整个治疗过程一波三折，最后的手术更是困难重重，但依托瑞金医院这样一个强大的综合医疗平台，我相信可以为更多有需求的患者解决疾病困扰，提供更优的诊疗方案。

最后，也非常感谢患者和患者家属在就诊中的信任和配合，术后对我的肯定也更激励我要日后更加用心地对待我的每一位患者。