颈动脉支架内再狭窄患者的管理

——对有症状或无症状的患者如何管理？

缺血性卒中是一个严重的健康相关问题，也是全世界范围内致残的一个主要原因。颈动脉分叉的动脉粥样硬化被认为约占所有缺血性卒中的20%。其中大多数 (近80%) 可能在没有预警的情况下发生。

颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA) 和颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CAS) 的安全性和有效性已被进行了多项试验和研究。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)

经股颈动脉支架置入术(TFCAS): 支架系统进入腹股沟处的动脉; 导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉; 经导丝送入防中风装置; 球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。

经颈动脉血运重建（TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。

该术式由米国血管外科专家Enrique Criado教授（MidMichigan Health）和David Chang教授（O'Connor Hospital）共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入，之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动，这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出，用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后，血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。

随机对照试验表明，在长达10年的时间内，CEA和CAS在减少缺血性卒中方面达到了相似的长期结局。

CREST试验的10年数据也显示，10年时CEA和CAS在再狭窄或血运重建方面无差异。与CEA相比，CAS与显著较低的心肌梗死(MI)、颅神经麻痹和入路部位血肿风险相关。

然而，在每一项比较CAS和CEA的随机试验和分析中，与CEA相比，CAS与30天内小卒中增加2 ~ 3倍相关，这对生活质量有显著影响。

许多外科医生对CAS术后再狭窄表示担忧。在一项大型随机对照试验中，CEA和CAS术后再狭窄和闭塞的发生率较低，2年时无差异。术后2年时按多普勒超声标准，发现 >70%的再狭窄率在CAS组为6%、在CEA组为6.3%。

已有关于CAS再狭窄的危险因素的描述，包括女性、血脂异常和糖尿病。

关于CAS支架内再狭窄(ISR)的意义存在一定的不确定性。

近年的一项系统综述和荟萃分析表明，CEA后再狭窄> 70%的加权发生率为5.8%(中位数，47个月)，CAS后为10%(中位数，62个月)。

在未经治疗的无症状> 70%再狭窄的CAS患者中，同侧卒中的发生率极低(超过50个月时为0.8%)。未治疗的无症状> 70%再狭窄的CEA患者有较高的同侧卒中发生率，但在37个月时仅为5%。

另一项大型随机对照试验也报告了有症状颈动脉狭窄患者接受支架或内膜切除术后的再狭窄和卒中风险。与动脉内膜切除术组相比，支架组中中度(≥50%)再狭窄更为常见。

在总体人群和单纯动脉内膜切除术组中，中度狭窄患者的同侧卒中发生率高于无再狭窄的个体，但在支架置入术组中未记录到再狭窄后卒中风险的显著增加。两个治疗组的重度再狭窄(≥70%)或后续卒中风险也无差异。