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痔疮治疗进化史

李景泽 微医上海 2025年01月09日 05:44

导语:痔疮治疗:从外科到内镜

#### 一、痔疮治疗的早期阶段

痔疮作为一种常见的肛肠疾病,其治疗历史可以追溯到古代。在古代,人们对于痔疮的理解和治疗方法相对有限。例如,在古希腊,医学之父希波克拉底曾建议使用灼术来治疗痔疮,但这种方法不仅效果不佳,还可能导致严重的感染和出血。在中国古代,中医对痔疮的治疗则更为丰富,包括内治和外治两种方法。内治主要是通过中药调理,外治则包括熏洗、热熨、结扎等方法。这些方法虽然在一定程度上缓解了症状,但由于对痔疮病理机制的理解不足,治疗效果并不理想。



并不是所有的痔疮都需要治疗,如果有以下的情况,那么就需要考虑针对性治疗:

1. 症状明显且影响生活质量

疼痛:如果痔疮引起持续或剧烈的疼痛,尤其是血栓性外痔,导致患者坐立不安、行走困难,严重影响日常生活和工作,就需要及时治疗。

出血严重:痔疮出血量较大,如每次排便时出血量多,甚至导致贫血,需要治疗以控制出血,防止贫血加重。

脱垂严重:内痔脱垂严重,无法自行回纳,或脱垂后伴有嵌顿、坏死等情况,需紧急治疗以避免组织损伤和感染。

2. 并发症出现

感染:痔疮发生感染,表现为局部红肿、热痛,甚至形成脓肿,需要治疗以控制感染,防止病情恶化。

血栓形成:血栓性外痔形成,导致局部剧烈疼痛和肿胀,需及时治疗以缓解症状,防止血栓扩散。

其他并发症:如痔疮引起的肛周皮赘、肛裂等并发症,也需要治疗以解决相关问题。



#### 二、外科手术的兴起与发展

随着医学的发展,外科手术逐渐成为治疗痔疮的主要手段。早期的外科手术主要是通过直接切除痔疮组织来达到治疗目的。例如,传统的痔疮切除术(外剥内扎术)就是将外痔剥离切除,内痔则通过结扎的方法使其缺血坏死。这种方法的优点是治疗效果确切,手术费用相对较低。然而,由于手术创伤较大,术后恢复时间较长,患者常常会经历剧烈的疼痛。

为了解决这些问题,医学界不断探索新的手术方法。20世纪90年代,意大利的Longo教授提出了PPH术(吻合器痔上黏膜环切术),这是一种通过环形切除痔上黏膜和黏膜下层组织来治疗痔疮的手术。PPH术的优点在于手术时间短、创伤小、疼痛轻,术后恢复快。然而,这种手术也存在一些缺点,特别是括约肌破坏引起的无症状粪漏:



#### 1. 术后出血

- **早期出血**:通常发生在术后24小时内,可能由于术中止血不彻底或吻合口渗血所致。例如,吻合器击发过程中未能完全切割痔上黏膜,或取出吻合器时过度牵拉导致吻合口撕裂。

- **晚期出血**:可能在术后几天内发生,通常是由于吻合口愈合不良或血栓脱落。

#### 2. 肛门坠胀感

- 术后肛门坠胀感是PPH术后常见的并发症之一,发生率明显高于传统手术。其原因可能包括:

 - 吻合口炎性水肿:在愈合过程中,吻合口可能发生炎性水肿,导致肛门坠胀感。

 - 直肠功能性损伤:手术过程中可能对直肠造成一定的功能性损伤。

 - 直肠黏膜下神经结节侵犯:手术中可能侵犯到直肠黏膜下的神经结节。

#### 3. 吻合口狭窄

- 术后吻合口狭窄是指吻合口处的组织过度愈合,导致肛管狭窄。这可能会影响排便,使患者出现排便困难。

#### 4. 吻合口分离

- 吻合口分离是指术后吻合口未能正常愈合,导致组织分离。这种情况可能需要再次手术进行修复。

#### 5. 直肠阴道瘘

- 在女性患者中,PPH术后可能出现直肠阴道瘘,即直肠与阴道之间形成异常通道。这通常是由于手术中对周围组织的损伤所致。

#### 6. 吻合口瘘

- 吻合口瘘是指吻合口处未能完全愈合,导致粪便从吻合口处漏出。这可能需要进一步的治疗和修复。

#### 7. 括约肌破坏引起的无症状粪漏

- **括约肌损伤**:PPH手术中可能会对肛门括约肌造成损伤,尤其是当手术操作不当或切除范围过大时。括约肌是控制排便的重要肌肉,其损伤可能导致肛门功能障碍。

- **无症状粪漏的表现**:患者可能在无明显感觉的情况下出现粪便意外排出。这种粪漏通常是由于括约肌的控制能力减弱,导致粪便不能完全控制在肛门内。

- **影响与处理**:无症状粪漏会影响患者的生活质量,可能导致心理压力和社交困难。处理方法包括进行盆底肌肉训练、生物反馈疗法等康复措施,以恢复肛门功能。在严重的情况下,可能需要进一步的手术修复。总体来说,恢复手段有限,恢复效果不佳。


#### 三、内镜技术的引入与创新

随着内镜技术的不断发展,内镜下治疗痔疮的方法逐渐成为一种新的选择。内镜下治疗痔疮主要包括套扎和硬化剂注射两种方式。

- **内镜下套扎治疗**:通过套扎器用橡皮圈结扎内痔基底部,阻断内痔的血液供应,使其缺血坏死脱落。这种方法的优点是创伤小、痛苦少、恢复快。对于Ⅱ、Ⅲ度内痔以及混合痔的内痔部分,内镜下套扎术是一种有效的治疗方法。

- **内镜下硬化剂注射治疗**:将硬化剂注入痔核黏膜下或组织中,使痔血管闭塞、组织纤维化,从而达到止血和改善脱垂的效果。这种方法适用于内痔出血和脱垂的患者。

内镜下治疗痔疮的优势在于其微创性和高效性。相比传统手术,内镜下治疗的创伤更小,术后恢复更快,患者痛苦更少。此外,内镜下治疗还可以在一次肠镜检查中同时排查其他肠道疾病,实现一举两得的效果。

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#### 四、治疗方式不断进步的原因

痔疮治疗方式的不断进步和演变,主要是由于以下几个原因:

1. **技术进步**:随着医学技术的不断发展,新的治疗方法和设备不断涌现。例如,内镜技术的引入使得医生能够在直视下进行更精准的操作,提高了治疗的安全性和有效性。

2. **患者需求**:现代患者对治疗的舒适度和效果要求更高。传统的手术方法由于创伤大、恢复慢、疼痛明显等原因,逐渐不能满足患者的需求。因此,医学界不断探索新的治疗方法,以提高患者的治疗体验。

3. **对疾病认识的深入**:随着对痔疮病理机制的深入研究,医学界对痔疮的理解更加全面和准确。这为开发新的治疗方法提供了理论基础。

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#### 五、未来的发展方向

未来,痔疮治疗将继续朝着微创化、精准化和个体化的方向发展。随着内镜技术的不断进步,内镜下治疗痔疮的方法将更加完善和多样化。此外,基因治疗、生物材料等新兴技术的应用也将为痔疮治疗带来新的突破。医生将根据患者的具体病情和需求,制定个性化的治疗方案,以实现更好的治疗效果和更高的患者满意度。未来,随着科学技术的进一步发展,痔疮治疗将更加安全、有效和舒适。



部分图片来源于网络

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作者:李景泽,上海市东方医院南院,副主任医师。

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