肱骨外髁骨折的定义

肱骨外髁骨折是临床上较常见的儿童肘部骨折，发病率仅次于儿童肱骨髁上骨折。由于骨折线经过骨骺，属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，因此多称此类骨折为“必须手术性骨折”。

典型病例一

患儿张XX，因外伤致肘关节肿痛就诊，查体示肘关节外侧肿胀、压痛、未及骨擦感。拍肘关节正侧位片显示肱骨外髁干骺端骨折线，向关节面走行，骨折块无明显移位（图1）。

问题一：该患儿有无骨折？该骨折的分型？

该患儿X线片侧位片可见肱骨外髁区域一较小的薄片状干骺端骨折片，骨折线向滑车走行，无明显移位。诊断为儿童的肱骨外髁骨折，分型根据骨折线走行方向诊断为MilchⅡ型，根据骨折块的移位情况诊断为JakobⅠ型。

★知识点一：儿童肱骨外髁骨折的分型

Milch分型：根据骨折线的走行分为两种类型，Ⅰ型临床较少见，骨折线经过肱骨小头骨化中心。Ⅱ型较常见，骨折线经过肱骨滑车（图2）。

Jakob分型：该分型根据干骺端骨折块的移位程度分为三种类型，对我们临床治疗的指导意义较大。Ⅰ型骨折无明显移位，关节软骨面完整。Ⅱ型骨折线累及关节软骨面，骨折块出现移位。Ⅲ型骨折块完全移位伴旋转（图3）。

问题二：该骨折是否需要手术治疗？

儿童肱骨外髁骨折如明显移位，关节面错位，均需要手术治疗。但该患儿关节面平整，是否需要手术？其难点主要是鉴别关节面软骨是否断裂，如软骨完整即JakobⅠ型则可以保守治疗，如软骨面断裂即JakobⅡ则需要手术治疗。该患儿查肘关节核磁共振，发现骨折线未累及软骨面，诊断JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。

★知识点二：如何鉴别JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？

由于JakobⅠ型和Ⅱ型治疗方法完全不同，故如何鉴别尤其重要。但由于关节软骨X线片无法显影，临床上我们可以通过核磁共振和关节造影来观察软骨是否破坏。

方法一：核磁共振 上述患儿查MRI可见干骺端骨折线向下延续，但软骨面完整，故诊断为JakobⅠ型（图4）。

方法二：关节造影 该方法需要麻醉下进行，适用于X线片骨块有明显移位，而关节面无明显移位病例。如下例患儿，造影显示骨折线未累及软骨面，故行儿童的微创技术-闭合复位经皮穿针固定（图5）。

★知识点三：儿童肱骨外髁骨折的治疗方法

Jakob分型对治疗有明显的指导意义：

JakobⅠ型：由于软骨面完整，可行上肢管型石膏固定。

JakobⅡ型：如关节面平整，尺骨鹰嘴未出现外侧移位，可行闭合复位经皮穿针固定。如关节面不平整，尺骨鹰嘴出现外侧移位，则需要行切开复位克氏针固定或螺钉固定。

JakobⅢ型：骨折块出现明显移位和旋转，需要切开复位克氏针或螺钉固定。术中为防止骨折块再移位，固定克氏针夹角尽量大，如能超过60度最佳（图6）。