首先是主诉:
我哪里怎么不舒服,持续多久后来看病的。
然后是现病史:
什么情况下不舒服(餐前?饭后?睡觉时?);
是否伴有其他症状;
做了些什么检查,检查结果按照时间顺序拿给医生看;
如果在别的医院已经治疗过,做了些什么治疗,治疗效果如何,有无药物不良反应出现。
其次是既往史:
以前得过什么重大疾病,比如心脑血管疾病、糖尿病、哮喘、肝病等;
何时有过外伤、做过什么手术、是否食物药物过敏等;
有无去过国内外传染病疫区,或者接触过传染病患者。
接着是个人史和家族史:
简要介绍自己的婚育情况;
是否有抽烟饮酒冶游等不良嗜好;
如果是女性,交代自己的月经情况;
如果直系亲属有重大疾病也要简单介绍。
最后是患者饮食、睡眠与大小便情况等。
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