所谓的巩固治疗是指，适合移植患者在诱导治疗、大剂量化疗联合自体干细胞移植(ASCT)后进行的有限周期数（一般是2～4个周期）的多药联合治疗，其目的是为了进一步提高ASCT的疗效；所谓的维持治疗，是指适合ASCT的患者在巩固治疗后强度相对较低的但持续时间较长的一段治疗，维持治疗的目的是在尽可能在减小药物毒副作用的情况下进一步清除微小残留病（MRD）、延长疗效维持的时间从而提高无进展生存（PFS）和总生存（OS）；而对于不适合ASCT的患者，由于其诱导、巩固、维持的分类没有那么明显，因此就统称为持续治疗。实际上，上述概念显得非常“生硬”、“晦涩”。主要是因为不同的临床试验、不同的中心就巩固、维持治疗的定义还没有一个统一的说法。作者给出的概念让人有一种“只可意会不能言传”的感觉。

       多个试验已经证明以硼替佐米（Bortezomib,Bor）、雷利度安(Lenalidomide, Len)为代表的新药或其组合为骨架的化疗方案：如VTD、VRD在ASCT后都可以进一步提高MM患者的近期疗效（见图1A、B）。图1A中列出了目前常用的六种巩固治疗方案。更为难得的是，在我们更为关心的远期疗效上以Bor为骨架的方案至少是提高了PFS的。

       除了化疗之外，二次ASCT也可作为一种巩固治疗。来自美国的StAMINA研究显示，以Bor为基础的方案诱导治疗后，如果具有以下三个因素中的两个被定义为高危患者：国际分期系统（ISS）三期、高危细胞遗传学异常、未达CR。对于高危患者采用第二次ASCT，与没有二次ASCT患者相比无论PFS还是OS都有获益。关于双次ASCT的问题，我们似曾相识。在老药时代，早在2003年法国的IFM94临床试验证明，对于获得非常好的部分缓解（VGPR）及以上疗效的患者不能从二次ASCT中获益。因此，对于第一次移植没有达到CR和VGPR的患者才推荐行二次ASCT。这一结果被引用至今。而最新的StAMINA研究的结果无疑改变了新药时代我们对双次ASCT的认识。

       目前最常用的维持治疗药物包括沙利度胺（Thalidomide,Thal）、Len及Bor。有关Thal单药或者联合方案用于维持治疗的三期试验有六个，荟萃分析有一个。这七个资料均显示与对照组相比，Thal维持治疗可以提高PFS，其中两个试验和荟萃分析显示OS也可以提高。但Thal的缺点在于长期应用的蓄积毒性尤其是末梢神经炎导致患者生活质量下降，有文献报道Thal的维持治疗降低了高危患者的OS；有三项研究显示，含Len的维持治疗可以提高患者的PFS。其中，CALGB研究显示Len维持治疗可以提高OS。Len维持治疗的耐受性比较好，主要问题是血液学毒性和可能增加的第二肿瘤风险；关于Bor 研究显示，含Bor的维持治疗相比含Thal的维持治疗可以提高PFS和OS。另一项三期临床试验比较了Bor联合Thal（VT）方案与Thal单药的维持治疗。发现VT相比对照组可以提高PFS但不能提高OS。关于上述三种药物的选择上，中国医生可能需要辩证的来看。考虑到Thal的费效比最高，笔者认为很长一段时间Thal都是中国患者的最佳选择。

       对于不适合ASCT患者的治疗，以前首选方案是马法兰+强的松（MP）为骨架联合新型药物如Bor或者Thal组成MPV或者MPT方案。不同的研究中化疗周期数尽管不同，但同一个研究中化疗周期数是固定的（9~12个不等）。但FIRST试验证明，采用Len联合小剂量地塞米松（Rd）方案持续治疗与Rd×18个周期（Rd18）方案相比可以提高PFS。这一结果奠定了Rd持续治疗成为不适合ASCT患者的标准治疗的地位。这一结果带来的变化有两个：以烷化剂为基础的方案让位于非烷化剂的方案、固定周期方案让位于持续治疗。尤其是第一点，Rd持续方案使人们在不适合ASCT患者的治疗策略上第一次完全摆脱了细胞毒性药物，其临床意义巨大。另一个持续治疗方案MP+Len后以Len维持治疗（MPR-R）也优于单纯MPR方案，但MPR-R毒性大于Rd方案，所以Rd的还是首选，尤其对于老年患者。含Thal的持续治疗与含Led的维持治疗相比相比PFS、OS相当，但后者的安全性更好。对于含Bor的持续治疗，有研究表明近期疗效以及PFS、OS都可以提高，但有的研究则认为PFS和OS没有收益。有一项荟萃分析，比较了不同方案的固定周期数和持续治疗，提示不管是含Bor的方案还是含Len的方案，都是持续治疗方案优于固定周期数方案（见图2）。

       整体上，目前的研究结果是支持在ASCT后行巩固和维持治疗的。但问题是，最佳的巩固和维持治疗的方案是什么？目前的研究结果多是基于Bor、Len为骨架的药物组合，更新的药物如何与现有药物配伍。同时，最佳的巩固治疗的疗程数以及维持治疗的最佳时间是多长目前也没有结论。目前多数临床试验中维持治疗时间是1～3年或直至疾病进展，这一点可供我们临床实际应用中参考。考虑到有关新型药物涌现的速度远远超过临床试验的速度，上述问题和“MM最佳诱导方案是什么”一样将长期存在。对于不适合ASCT患者目前最优的治疗策略是Rd方案持续应用直至不能耐受或疾病进展，下一步需要探索如何改良Rd方案比如联合其他新药。正如开篇中提到，巩固和维持治疗/持续治疗本质上都是为了最大可能地降低MRD。但对于最佳的MRD监测方法目前还没有定论。等MRD检测方法学固定下来以后，人们还需要探索不同治疗阶段MRD水平对OS的影响是什么。总之，还有太多的细节有待今后的临床研究来回答。