导语

业精于勤。

案例分析



那刺耳声一响，定是PB840呼吸机高危红色报警了。监护护士袁老师条件反射般走到呼吸机跟前一看，顿时吃一惊！



只见呼吸机面板显示：吸气峰压69cmH2O，呼吸频率37次/分，潮气量41ml，病床上的患者躁动、大汗、紫绀，SPO247%。



袁老师迅速地检查备在呼吸机旁边篮子里的球囊，连接好氧源，断开呼吸机，为患者予人工呼吸囊辅助呼吸，明显感觉按压人工呼吸囊费力，检查气管插管没有被咬变形，未闻及痰鸣音。



袁老师果断地拔除气管插管，果不其然，气管插管刚建立不到20分钟，已被血性凝固的痰痂几乎完全堵住了。


袁老师立即采取双手托下颌法为患者开放气道，固定面罩，隔壁监护护士康老师帮忙予人工呼吸囊辅助呼吸，同时呼叫值班医生。患者的SPO2神奇地从40%多上升到90%左右......



对于袁老师的反应和做法，笔者曾一度在思索以下几个问题：

1、袁老师为何能那么迅速地找到问题的症结？


2、袁老师不用遵医嘱就能把气管插管拔出来吗？


3、袁老师拔除气管插管后，为何不是立即更换气管导管啊？

案例分析

01

对于问题1，笔者的感悟是：

笔者认为这不是每个普通护士都能具备的专业素养，尤其在紧急状况下，能做到如此临危不乱，不仅仅是心理素养好就能予以解释的，更与护士丰富的临床经验及过硬的专科操作技能有关！



后者与重症医学科成立的呼吸团队每年不间断的小组培训和演练分不开，他们这种培训，通俗地讲就叫"接地气"。



培训的内容就是护士每天重复执行的一项项操作的原理、流程、注意事项，同时以病例再现的形式嫁接临床遇见的各类问题，成立一个个workshop，在呼吸治疗师张老师、王老师的指导下反复演练讲解。


重症医学科护士把处理呼吸机报警原则简称为"RPP"原则，按照机器送气的顺序检查即：呼吸机（Respirator）,管路（Pipe）,病人（Patient），呼吸机报警不外乎"RPP"这3个因素。



在患者生命体征波动如此大的情形下，袁老师采用带储氧面罩的人工呼吸囊直接检查气道无疑是正确的。



直接针对患者检查气道情况，一方面将3个危险因素的检查缩减到了"患者"这一个危险因素，另一方面人工呼吸囊的使用并没有中断患者通气的供给，这样做利于迅速找到原因。



如果患者气道经人工呼吸囊检查是通畅的，使用人工呼吸囊给予供氧，笔者认为患者的呼吸短时应该是稳定的，同时另一名护士可以安心地用膜肺检查呼吸机和管路的问题。



正如他们呼吸团队自己描述，呼吸机报警的处理已经形成了一种条件反射的工作习惯。

02

对于问题2，笔者的看法：

不错，对于气管插管的拔除，一个如此重要、维持呼吸功能的救命导管，其拔除是要反复评估遵医嘱执行的。



但是，当通过护士评估这根导管已经是一根可以致命的气管插管了，无疑是要快速拔除的，该种情形应该适合护士的义务中的一条："在紧急情况下为抢救垂危患者的生命，应当先行实施必要的紧急救护。"



"必要的紧急救护"，笔者对它的理解，应该是发挥护士的最大潜能去救护患者。



重症医学科护士和普通科室护士所掌握的急救处理在熟练程度上有一定的差异，所以必要救护措施的实施手段可能就有差别。



但唯一宗旨不变，就是要竭尽所能去救护患者，因此袁老师毫不犹豫地拔除气管插管这一举措，不仅反映了其具备一定水平的临床思维能力，更突出了其在危重患者抢救面前的不遗余力。

01

对于问题3，笔者的见解：

患者气管插管被痰痂堵住了，我们都认为拔除原来的气管插管，立即更换新的气管插管。该思路是不错的，但是更换气管插管的时机值得商榷。请务必记住："病人只会死于通气失败，不会死于插管失败。"



笔者非常赞赏袁老师的做法，患者当时的情形非常紧急，处于严重缺氧状态，即使医护人员有把握快速建立人工气道，但终究还是需要时间的，何况谁也不能保证没有意外发生。



因此，此时用手法开放气道，给予面罩人工呼吸囊辅助呼吸提升患者的通气量、改善患者的缺氧才是"王道"。待患者缺氧有所改善，SPO2达90%以上，再进行气管插管操作，无疑为患者增加了一道安全屏障。



另外，在袁老师这些操作处理的背后，笔者感受到抢救用品的熟练使用、准备到位是多么重要。



临床上，每个科室都有自己的抢救预案，但真正能保证科室每位医护人员能熟练正确地使用抢救用品、时刻保证抢救用物的完好并定点放置，未必每个科室都能做到。



这需要不间断地严格培训考核制度和相关人员的强烈责任心。只有这样，抢救才能做到有条不紊，临床一线医护人员和患者才能感到真正安全。



在丰富的临床经验及过硬的专科操作技能前提下，为了挽救患者生命，袁护士紧急拔除患者气管插管。



除非"必要的紧急救护"，护士仍然需要严格遵守法律法规及规章制度，遵医嘱实施相关治疗及操作。但无论何时何地，加强责任心、持续的学习及训练、加强业务能力是永远值得提倡的。