ALS疼痛问题概述
2019年08月29日 【健康号】 王丽平     阅读 9520

ALS疼痛问题概述

2014-09-25 康尔365 渐冻人关爱在线北京大学第三医院神经内科王丽平

ALS疼痛问题概述

作者:尘雾

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一种进行性发展的致命性中枢神经系统变性疾病,其特征是患者大脑运动皮质、脑干和脊髓中的皮质脊髓束和脊髓前角运动神经元进行性变性,主要表现为上、下运动神经元的病变,可导致一系列典型的临床症状:肌肉无力、萎缩,痉挛强直,语言障碍,口腔分泌物增多,吞咽困难和致命性的呼吸衰竭。除此之外,还有一些非典型的症状,与上述症状直接或间接相关,严重影响患者的生活质量,其中尤以疼痛发病比例高,对患者的影响最为明显。文献报道,近70%的ALS患者在病程不同阶段出现疼痛,且发生的频率似乎与疾病发展成正相关。但尽管如此多发,对ALS患者疼痛的研究较少,且缺乏系统性,也没有针对ALS疼痛问题的随机对照药物临床实验,因此在各种ALS指南和共识中关于ALS患者疼痛的指导意见通常散见于各种并发症的处理中,而无集中论述。因而,帮助患者减轻疼痛应该被视为ALS精细护理很重要的方面。本文试结合已掌握的资料和病友实际,简单分析ALS相关性疼痛的类型、原因和应对措施。


一、ALS相关性疼痛的类型和原因

ALS患者经常出现的疼痛主要涉及肌肉抽筋、痉挛(强直)、骨骼肌疼痛、关节问题和可能的皮肤疼痛。


1、肌肉抽筋(痛性痉挛,cramps)

肌肉抽筋是一种突然的肌肉不自主收缩现象,可能出现在任何部位并引发剧烈疼痛。这种收缩在剧烈程度和发生的频率方面可能差别很大,但往往在病程早期频繁出现,尤其是在用力的时候,如打喷嚏即引发腹部肌肉抽筋。尽管很多病友在肌肉无力出现数月前会出现这种症状,但真正引起注意往往是在诊断之后。因此,这是一个经常被忽视的ALS特征。肌肉抽筋会因寒冷刺激或者循环变差(长时间保持一个姿势)而加重。但随着时间推移,会逐渐减轻,因为随着疾病发展,神经细胞会丧失刺激肌肉收缩的能力。


2、痉挛(强直)(Spasticity)

痉挛(强直)是ALS另一个共同特征,是肌张力高,腱反射活跃的一种表现。与痉挛相关的腱反射亢进由异常的脊髓信号输入引起,这种脊髓抑制与兴奋性(信号)输入的不平衡也会扰乱痛感反射,引起屈肌和伸肌痉挛(强直)。痉挛(强直)本身并非会一直疼痛,但会引发疼痛性抽筋,导致肌肉疲劳或者改变动作灵活度。此外,会由于僵硬关节不自主活动影响骨骼肌系统,肌肉挛缩疼痛。所有这些肌肉活跃引发的改变都会实质性的影响身体姿态、活动范围,引起行走或者协调活动困难,从而成为新的疼痛来源。


3、骨骼肌疼痛

骨骼肌短暂的急性疼痛和持久的慢性疼痛在ALS中都有报道。这种疼痛主要是肌肉无法活动的结果,也可能(合并)关节炎症。频繁出现的部位主要涉及背部、腿部、手臂、肩膀和脖颈部。尽管这种疼痛在病因学上尚不十分清楚,但伴随这种疼痛的将是逐渐发展的肌肉萎缩和肌张力降低。这代表骨骼、肌腱、韧带、关节、神经受到损害,或者是肌肉本身受到影响。上述错综复杂的各个环节出现不平衡,会极大地影响肌肉的协调性、力量和功能。这种协调性和力量功能的退换,会给韧带、肌腱和关节造成异常的压力,从而给肌肉组织造成微创,引发轻度炎症。由于疾病进行性发展,上述损伤和炎症可能会反复出现,给疼痛的发生提供了空间。


4、关节问题

ALS患者关节疼痛发生的比例较高。主要是由于活动不便导致挛缩,或者关节部位由于肌肉无力处于异常状态(肩关节脱位、足下垂)诱发无菌性关节炎所致。比如肩凝症,容易在肩膀无力后出现,是最常见的疼痛来源。


5、皮肤疼痛

ALS患者也会出现皮肤疼痛,主要表现为压疮性疼痛和肢体肿胀性疼痛。其中压疮也称为褥疮,是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。易发生于骨质凸出的部位,比如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等,常见卧床患者。而ALS患者的肢体(下肢)肿胀,如果没有合并其他器质性病变(心源、肾源性疾病),主要是由于肢体活动不便,长期处于坐姿,加之肌肉萎缩无法保证血液有效回流,形成堆积,静脉血管扩张,水分会渗透到周围的组织中,造成肿胀或者水肿。当这种情况反复出现时,静脉血管会变的脆弱,水分更容易流失渗透,导致更严重的肿胀,陷入恶性循环。严重的肿胀会造成痛苦的灼热感,皮肤会变的对冷热温度变化敏感。随着循环的进一步变差,腿部和足部的皮肤会被损害变脆。


综上所述:ALS患者的疼痛问题涉及全身多个系统,原因常常是由多方面。除了疾病本身的影响,比如抽筋、痉挛,很大程度上更是因为活动不便导致,比如关节、皮肤问题。这也为我们缓解、减少疼痛指明了方向。


二、ALS相关性疼痛的应对和处理。

由于大多数ALS相关性疼痛很大程度上是因为活动不便导致。物理疗法、身体伸直和一定范围的(被动)活动练习等方法可与药物疗法结合使用,以防止挛缩,减少肌肉抽筋、痉挛和疼痛。对于ALS患者,常规的柔和性抗阻力锻炼可与提高肌群的静态力量,延缓其功能衰退。关节松动技术也常常可以维持受影响肌群的伸长,因而对减轻ALS病人的骨骼肌疼痛、抽筋和痉挛有效果。


1、肌肉抽筋的治疗

左乙拉西坦在一个非盲的小型试用研究中显示出效果(IV级)。奎宁硫酸盐因为安全性考虑已经被FDA禁用。但是,一个最近关于非ALS抽筋的Cochrane综述发现:与安慰剂比较,奎宁硫酸盐有效果,同时没有差异性的严重不良事件。一个四氢大麻酚的随机对照实验对于ALS患者的中到重度抽筋没有显示出效果(I级)。其他疗法比如按摩、活动锻炼、热浴水疗、卡马西平、安定、苯妥英和异搏定已经被测试过,但没有针对ALS的对照性研究。

(1)轻微的抽搐一般可以通过伸展活动和保持充足的水分进行缓解,或者使用维生素E或镁治疗。

(2)可以尝试左乙拉西坦,如果无效或者有副作用,奎宁硫酸盐(每日两次,每次200mg)也许有效(GCPP)。

(3)物理疗法、活动锻炼和/或水疗可能是有帮助的


2、痉挛(强直)的治疗

物理疗法是ALS痉挛 (强直)的主要治疗手段,已经发现这是有效的(III级)。尽管现在还没有针对ALS的这方面实验,但其他措施,比如水疗、热疗、冷冻、超声、电刺激、化学去神经法和极少数的手术疗法也有使用。在ALS患者中,棘手的痉挛状态和与之相关的疼痛,鞘内使用巴氯芬比口服更有效,可以显著改善患者生活质量(IV级)。尽管还没有针对ALS患者的正式测试,但在临床实践中,加巴喷丁(900-2400毫克每天)、替扎尼定(6–24毫克每天)、美金刚(10-60毫克每天)、丹曲林(25-100毫克每天)、四氢西泮(100-200毫克每天)、安定(10-30毫克每天)已经在使用。A型肉毒素已经成功治疗一例牙关紧闭和喘鸣。

(1)常规的物理疗法对严重的痉挛(强直)有帮助。

(2)抗痉挛(强直)药物比如巴氯芬和替扎尼定可以试用。

(3)如果口服药物后痉挛 (强直)依然严重,鞘内使用巴氯芬可能会有帮助(GCPP)

(4)32-34摄氏度进行水疗锻炼以及冷冻治疗也可以考虑。


需要注意的是:

(1)口服巴氯芬的话,通常2到3次每天,每次10mg,如果必须要加量的话,可以增加到4次每天,每次20mg。

(2)包括巴氯芬在内的丹曲林钠、替扎尼定或者加巴喷丁等处方药,可能的副作用包括:无力、疲乏、嗜睡等。需要从小剂量开始,慢慢增加,可以使副作用最小化。还要注意的是,这些药物不要突然停药。

(3)过量的肌肉松弛剂比如巴氯芬,会加剧肌肉无力,使得疾病状态更加复杂化。

(4)如果僵硬无法通过口服药物很好地控制,需要与医生讨论是否选择鞘内巴氯芬泵。通过外科手术植入腹部,通过小管直接向脑脊液中给药。鞘内用药可以一定程度避免巴氯芬的不良反应,最大的好处是可以依据症状严重程度实时改变剂量。在考虑鞘内用药之前,需要做腰椎穿刺测试,以评估对药物的反应程度。


3、骨骼肌疼痛的治疗

没有其他器质性病变的话,一般性的肌肉疼痛可以使用非类固醇类消炎药治疗,比如布洛芬或者萘普生钠。还可以试用抗焦虑抑郁药比如赛乐特、黛力新。黛力新起效快,但是不宜常吃;赛乐特可常吃,但起效慢。起始可以同时服用,黛力新,2次每日,一次一片;赛乐特,1次每日,每次10mg(半片);5天后,改为赛乐特1次每日,每次20mg。逐渐停服黛力新。


4、关节问题的应对措施

关节问题的应对原则是尽量使肢体处于功能位,保持关节的活动性,同时尽量减轻关节的负重,尤其是肩、肘、膝、踝。日常家庭性辅助伸展和(小范围)的活动锻炼可以减轻或者消除肌肉僵硬和抽筋,同样可以降低发展为关节挛缩的风险。固定器具、站立架、环状颈脖支撑器(颈托)都会有所帮助。最近看到病友使用足下垂矫正器和分指板等辅具,这对缓解足下垂和手指挛缩是有好处的。药物方面,可以关节内注射非类固醇类消炎药。


5、皮肤疼痛的处理

本文涉及的皮肤疼痛主要是压疮和肿胀方面,压疮问题随后会进行专门论述,肿胀可参考《关于下肢肿胀问题》此处不再赘述。


三、需要补充和强调的内容

1、上述所有的疗法,特别是用药指导,仅供参考。由于患者情况有差别,在治疗前,一定要与了解病人情况的医生进行沟通讨论。

2、麻醉类镇痛药,比如阿片类药物,虽然是历史上治疗顽固性疼痛效果最好的药物,但一般不推荐使用,此类药物会抑制呼吸,减少气道保护,抑制咳嗽,阻碍排便,还可能出现身体依赖,导致病情更加复杂化。如果患者已经处于临终阶段,为了减轻痛苦而不得不用,必须寻求医生指导。

3、应该避免使用皮肤贴片类镇痛药,因为这种方式,药物吸收非常不稳定也不可预期。


参考文献(略)
衷心感谢冯国栋医生的修订和审核。


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王丽平
副主任医师
北京大学第三医院
神经内科
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