导语

分级诊疗，各司其职！

近日，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）有关要求，指导各地做好分级诊疗工作。国家卫健委下发《关于印发心房颤动分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》）。


《通知》中明确了各医疗机构对心房颤动（以下简称房颤）患者的服务模式，明确不同级别医疗机构的功能定位，具体内容现整理如下：



各级医疗机构功能定位

01
基层医疗卫生机构



负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。



开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。


02

二级医院



除急诊患者外，主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定房颤患者提供个体化规范治疗。



对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。



鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。

03

三级医院



主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。



通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。



鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。




房颤分级诊疗服务流程

01
基层医疗卫生机构服务流程



签约服务流程：接诊患者并进行初步识别→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立房颤专病档案→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→按签约内容开展日常体检、康复及健康管理。



上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息技术与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

02

二级医院服务流程



初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊/三级医院→定期/不定期派内科医师到基层医疗卫生机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。



接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息技术与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

03

三级医院服务流程



初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至二级/基层医疗机构就诊→定期/不定期派专科医师到二级/基层医疗机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。



接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级/基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息技术与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至二级/基层医疗机构。


分级诊疗流程图

据2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性、男性全因死亡率分别增加2倍、1.5倍。



目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范、有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。