原创 新指南对心力衰竭概念的更新
2019年10月16日 【健康号】 吴彦     阅读 8832

近十年来,心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南,国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略,改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。2005年欧美指南确定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题,并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF),并提出心力衰竭新的分类方法。对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些变化均是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。北京大学人民医院心血管内科吴彦

 

一、欧洲ESC心力衰竭定义侧重诊断

心力衰竭不是一种具体的心脏疾病,而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症,由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性,难以对其制定确切的定义。随着人们对心力衰竭的认识不断深入,各个国家和组织对心力衰竭的定义也在不断变化并且各不相同。

2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断,详细列出心力衰竭的典型症状和体征,提出“心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点:1.典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2.典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3.心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在这三个特点中,心力衰竭的典型症状和体征概念明确,临床较易获得。而心脏结构或功能异常的客观证据在不同类型心力衰竭中差别巨大。对于慢性收缩性心力衰竭来说,常常有心腔扩大、左室射血分数降低,诊断相对较容易。而对于射血分数保存的心力衰竭,其心脏结构改变轻微且无特异性,舒张功能不全的客观证据又常常难以获得,导致对此类心力衰竭的诊断非常复杂,难以确定。

2005年的定义相比,欧洲ESC在心力衰竭客观证据中增加了血浆脑钠素水平升高一项,反映出脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位,特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值,将其列入定义也从一个侧面反映了新指南对这些心力衰竭的重视。新指南在心力衰竭定义中删除了“对心力衰竭治疗有反应”这一条,但是并没有抛弃试验性治疗,提出“仅根据对心力衰竭治疗有临床疗效这一点,不足以诊断心力衰竭。但是当采用恰当的诊断方法仍然不能确诊时,该种疗效有助于诊断。”

 

二、美国心力衰竭学会定义侧重疾病的发展

美国心力衰竭学会(HFSA)对心力衰竭的定义则更加强调病因和疾病的发展过程。提出“心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症,一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚,导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状:体液潴留、呼吸困难、乏力(特别是运动时)。如果不治疗,心功能水平和症状通常会不断加重。在疾病发展过程中,临床症状的严重程度可以有显著变化,并且可能与心功能状况不相符”。此定义首先强调心力衰竭这一临床综合征的发生基础是心功能不全(包括收缩功能不全和舒张功能不全)这一病生理变化。可以理解为心功能不全是病生理名词,而心力衰竭是临床名词。采用器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常仅仅反映或证实存在心功能不全的病生理变化,当出现心力衰竭典型症状和体征时才称之为心力衰竭。这一概念与上述欧洲ESC定义相吻合。并进一步提出心功能不全的病因一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果,说明各种心脏病导致的心功能不全最终是由于损害了心肌收缩或舒张功能,或导致心脏结构改变而发生的病生理变化。慢性收缩功能不全常常伴随左室扩张,而舒张功能不全常常仅伴有心肌肥厚。

美国HFSA的定义还强调了心力衰竭的发展过程:上述心功能不全可以导致神经内分泌失常,主要是交感神经系统、RAAS系统以及内皮素和血管加压素的激活,导致循环功能异常而表现出典型症状,这些异常可以不断自我加重形成恶性循环,即使消除了心力衰竭病因等始动因素(例如心肌炎已经痊愈或冠状动脉已经再通),心功能水平也可以不断恶化,心力衰竭不断加重。

美国HFSA定义对典型症状同样描述为呼吸困难、体液潴留(水肿)和乏力,但是提出在疾病发展过程中临床症状的严重性可以有显著变化,例如患者经过治疗后其纽约心脏学会(NHYA)分级可以迅速变化,而其心功能状况未必得到相应改善,这种短期变化不能反映疾病的长期预后。因此,早在2001年美国ACC/AHA指南就提出心力衰竭分期概念。将心力衰竭发展分为ABCD四个时期(或称为阶段),不同时期具有不同治疗策略。此后,美国的系列指南均是按此分期制定治疗方案的。具体分期如下:A期:病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常,从未出现心力衰竭的症状和体征。例如:高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、有使用心脏毒性药物治疗史或酒精滥用史、风湿热病史、心肌病家族史。B期:病人有导致心力衰竭的心脏结构异常,但从未出现心力衰竭症状或体征。例如:左室肥厚或纤维化、左室扩张或收缩力减弱、无症状的瓣膜疾病、曾发生心肌梗死。C期:病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心力衰竭症状。例如:左室收缩功能不良所致的呼吸困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状而经治疗症状消失的病人。D期:病人有严重结构性心脏疾病,尽管经过充分治疗,仍在休息时有明显的心力衰竭症状,需要特殊治疗。例如:因心力衰竭反复住院的病人并且不能安全出院,住院等待心脏移植的病人,在家持续接受静脉输液治疗以缓解症状或使用机械循环辅助设备,接受心力衰竭临终关怀的病人。此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化,一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性,但是并非完全相符,因此建议同时应用于临床。

 

三、对急性心力衰竭再分类

    临床上常常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭,或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年,虽然简便易行,但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。

急性心力衰竭(AHF)概念太笼统,许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间,但实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态,有数据显示心力衰竭住院患者中有80%属于慢性心力衰竭失代偿状态。这些患者与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。因此,2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念,将心力衰竭划分为三类:1.新发心力衰竭:第一次发生的心力衰竭,起病可急可缓;2.短暂心力衰竭:反复发作或间断发作;3.慢性心力衰竭:持续存在,可以稳定、恶化或失代偿。上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭,但是与病情严重程度无关,应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。

急性心力衰竭的具体定义为:心力衰竭症状和体征的快速出现或变化,需要紧急治疗。可以是新发心力衰竭,或是慢性心力衰竭的恶化。可以是症状或体征的迅速恶化,或需要紧急治疗,例如急性肺水肿。急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病。急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的,急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭,慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿。

血浆脑钠素水平升高特别适合于急性心力衰竭的诊断,当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者测定血浆脑钠素,如果BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml可以排除心力衰竭;如果BNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml可以诊断心力衰竭,介于两者之间应当参考其他检查。

 

四、对舒张性心力衰竭更名

临床使用的舒张性心力衰竭难以诊断,2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在舒张性心力衰竭(DHF)诊断中具有重要作用,诊断DHF需要满足三个条件:1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状;2.左室收缩功能正常或轻度受损(LVEF45-50%);3.具有舒张功能不全的证据(左室松弛不良或舒张受限)。前两条容易获得,但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据(左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实)。因此,常常采用间接证据,例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主,甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。

因此,2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭,但两者诊断标准完全相同,并指出“尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF(约占所以心力衰竭患者的一半),但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”。这进一步明确了心力衰竭与心功能不全是两个不同概念。收缩性心力衰竭一定存在收缩功能不全,临床判断标准为左室射血分数(LVEF)40%,这些患者可能同时存在舒张功能不全。但是HFPEF不一定是舒张功能不全所致,也可以由于收缩功能不全所致。即舒张功能不全这一病生理名词不能延伸到舒张性心力衰竭这一临床名词,除非临床上获得了舒张功能不全的直接证据。2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭,也是基于这些理由,其中HF-NEF等同于HF-PEF

收缩性心力衰竭常见于冠心病患者,而HF-PEF常见于高血压,特别是老年女性高血压患者。另外,糖尿病、肥胖、冠心病也是常见病因。患者常首先表现出左房扩大和房性心律失常,左室腔不大,可以有室间隔和左室游离壁肥厚,形成向心性肥厚。晚期患者也可发展为左室腔扩大而变为收缩性心力衰竭。

综上所述,欧洲ESC心力衰竭新指南同时覆盖慢性和急性心力衰竭,美国ACC/AHA新指南加入心力衰竭住院期的诊断和治疗。欧美对心力衰竭定义的更新有利于临床诊断并判断疾病的发展。对急性心力衰竭做了更细化的分类,并将舒张性心力衰竭更名为射血分数保存或正常的心力衰竭。这些概念上的更新有利于提出新问题并建立新的研究方向。

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吴彦
主任医师
北京大学人民医院
心血管内科
心力衰竭,高血压,冠心病等心血管病的药物治疗。
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