名医专访丨复旦大学附属华山医院孙传玉:膀胱癌的常见问题
2019年11月15日 【健康号】 孙传玉     阅读 9308

膀胱癌

复旦大学附属华山医院泌尿外科副主任医师孙传玉 真诚对人,用心做事,精湛的医术和满面的笑容给无数患者带来战胜病魔的勇气和信心。不管黑夜白天,脚步始终不停地穿梭在病房里,忙绿在病床前。他让濒临死亡的生命起死回生,把生命的蜡烛重新点燃,他是人民健康、生命的守护神,是杰出的泌尿外科医生,本期名医访谈,我们有幸邀请孙主任一起探讨“膀胱癌的常见问题”有关话题。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。一般认为与经常接触致癌物如萘胺,联苯胺等有关,日常生活中常见的染料;橡胶,塑料制品,油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险;吸烟不仅仅对呼吸系统有害,还是会引起膀胱癌。另外,某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道结石,尿潴留等也可能会诱发膀胱癌。

1.膀胱癌的症状有哪些?

膀胱癌的典型症状就是无痛性肉眼血尿,有的间歇性,有的全程血尿,还有的患者会存在膀胱刺激症状,表现尿频,尿急,尿痛。病情发展或者病变范围较大合并感染,可出现尿道刺激症,排出肿块,血块。因肿块堵塞要路出现排尿困难,严重的患者会产生尿储留,引起肾积水,出现腰酸,腰疼,发烧等。发生转移患者严重会出现腰骶部疼痛,下肢浮肿,贫血,体重下降,衰弱等症状。膀胱癌是泌尿外科最常见恶性肿瘤,初期通常除血尿外无其他不适,常被忽略,等到血尿再次出现就诊才被发现。因此,一旦发现尿血应及时就诊。

2.膀胱癌有哪些治疗方法?

临床上医生一般把膀胱癌分为早期非肌层浸润性膀胱癌,肌层浸润性膀胱癌以及转移性膀胱癌三类。如果是非肌层浸润性膀胱癌,治疗方案一般是经尿道微创电切手术,手术后根据膀胱肿瘤的恶性程度和复发风险,选择相应的膀胱灌注治疗方案进行膀胱灌注,来预防膀胱肿瘤的复发。如果是肌层浸润性的膀胱癌,但还没有转移,这时候一般会建议患者进行全膀胱切除加尿流改道手术,同时还要清扫盆腔的淋巴结。如果盆腔淋巴结没有转移的话,术后一般不需要进行辅助化疗,如果病理提示盆腔淋巴结出现了转移,医生会制定相应的化疗或者免疫治疗方案进行进一步的治疗来巩固疗效。对于晚期转移性的膀胱癌,主要的治疗方法是放化疗为主的综合治疗。膀胱癌的化疗总体治疗有效率还是相对较高,可以达到40%-50%之间。即使对化疗不敏感,现在有一些新的疗法,例如PD1/PDL1的免疫治疗等。

3.膀胱癌微创手术有哪些优势?

膀胱癌微创手术主要适用于肿瘤局限于膀胱内的单纯性膀胱肿瘤。根据肿瘤的具体情况,可进行膀胱的部分切除或膀胱全切。若患者既往多次腹腔手术史,腹腔粘连比较严重,常建议进行开放性手术;若患者一般情况较差,心肺功能严重不全,合并冠心病、肺气肿等,也不建议行微创手术。

微创手术既可以达到与开放手术相同的效果,又对患者的创伤非常小,恢复快,而且对于这种容易复发的膀胱癌可以多次进行相同的治疗,因此是一种非常好的手术方式。90%以上的膀胱癌,通过微创的方式就可以治疗。主要是包括以下两种:第一种是经过尿道的手术,经过尿道插管,比如膀胱镜、激光镜、电切镜插进去以后,采用电切或者激光的方式把肿瘤切除,这种微创方式。适用于早期肌层没有浸润,即肿瘤的根子不深,没有长到肌肉里面的一种;第二种微创,就是腹腔镜或者是机器人辅助下的膀胱全切手术。膀胱全切手术,以前在泌尿系统是一个很大的手术,往往需要剖腹手术。而现在可以采用腹腔镜的方式和机器人辅助的方式,在体表打4-5个洞,就可以把膀胱整个切下来,而且还可以做小窗口,把膀胱取出后做原位的肠代膀胱,让患者既控制肿瘤,又可以改善生活质量。

4.哪些膀胱癌患者可以保膀胱,哪些患者只能膀胱全切?

膀胱癌中可以保留膀胱的患者要求:第一、浸润深度不能太深;第二、肿瘤比较局限;除此以外,在肿瘤上发现一些比较特殊的基因突变,就是现在对膀胱肿瘤进行的基因分型或者分子分型,在一些比较良好的分子分型的患者当中,通过最大化的电切,再结合合适的放疗、化疗和术后的辅助治疗,完全可以让患者保留膀胱,并且达到长期生存的目的。

5.膀胱癌患者手术切除膀胱以后,怎么排尿?

膀胱切除后牵涉到尿流改道,尿流改道传统的主要分两种,一种是可控的,一种是非可控的。可控的办法目前用得比较多的就是原位新膀胱手术,即造出一个“新膀胱”,用手工取肠道缝合成一个新的膀胱放在原本盆腔的部位,患者术后可以通过原来的尿道口排尿,不需要挂袋子,这叫可控的尿流改道。还有一种就是非可控,就是术后要挂袋子的有回肠通道手术和输尿管皮肤造口术,用导管将尿液引到袋子里,即需要挂尿袋”。

6.不想挂尿袋,可以做原位新膀胱手术吗?

原位新膀胱是进行全膀胱切除术后,使用回肠进行剪裁以后,制造一新的储尿器官,吻合在原来切除膀胱的位置。它的优点:能保持正常生理的排尿,无需终生造瘘状态。对患者的生活质量影响较小。但它也有缺点:1.术后长期内可能会存在尿失禁。2.原位新膀胱没有肌层来辅助排尿,可能会存在排尿费力,需要用腹压迫排尿或者间歇性导尿。3.肠道内原位新膀胱可能会吸收尿液,造成电解质紊乱或者低氯性中毒的症状。4.新膀胱不具有对抗膀胱输尿管反流的作用,容易引发尿路感染以及急性尿道炎、肾盂肾炎等,膀胱输尿管吻合口也可以出现再狭窄,导致双肾积水。

存在严重的肝,肾或小肠功能不全,或尿道括约肌功能障碍的患者不能进行原位新膀胱手术。如果存在尿道癌或术前后尿道精阜旁活检提示将来吻合口的边缘有肿瘤存在,也是绝对的禁忌症。并且由于原位新膀胱手术后好发感染,免疫功能低下的患者也不宜选择。对于病情偏晚期,特别是尿道前列腺方面的情况,也不能做原位膀胱手术。

7.挂尿袋适合哪些人?日常如何护理?

经典的回肠通道手术适合绝大多数患者,但由于手术中要取一截肠道,所以如果肠道有问题,或者做过手术、放疗等,那就不适合做回肠通道手术,可以考虑输尿管皮肤造口手术。而输尿管皮肤造口手术虽然简单,并发症少,但是可能输尿管狭窄机会偏多,一般适合预期寿命比较短的患者,或者身体条件不好,做不了回肠通道手术的患者。人造膀胱和尿袋各有其优缺点,但从长远看人造膀胱总体优于尿袋。

在护理方面:尿袋是通过粘合剂粘在患者皮肤上的,在日常更换使用时,要注意皮肤干燥、让尿袋和身体接触紧密、每天清洗护理,更换集尿装置时可以适当让皮肤接触阳光,这样可以减少漏尿和皮肤瘙痒、红肿等并发症。另外,有的患者对粘合剂过敏,可以购买不用粘合剂,而是需要物理压力的密封装置收集尿液。

8.为什么膀胱癌术后灌注,会出现尿急、尿痛?

几乎所有膀胱癌术后灌注的患者,都会出现不同程度的尿急、尿痛,这是因为在少部分情况下,在向膀胱内灌注药物时,可能会将细菌或其他病原菌带到尿道或膀胱中,引起尿路感染;此外,灌注的化疗药物或者生物制剂刺激到膀胱黏膜,尿频、尿急药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,也会出现尿急,尿痛。此时需要到医院做尿常规、尿培养等检查,来鉴别这些症状是感染亦或是药物刺激引起的。

9.尿急、尿痛严重到什么程度,应该停止或推迟灌注?如果推迟灌注,会不会膀胱癌复发?

一般来说,如果尿中红细胞、白细胞过高,说明患者尿路炎症、感染未得到良好控制,或出现发热等全身症状,应该推迟或者停止灌注。至于要推迟多久或是完全停止灌注,要根据患者的症状和其他检查结果由专业的泌尿外科医生来决定。

短时间暂停灌注,一般不会直接导致膀胱癌的复发。等尿频、尿急、尿痛、血尿等症状减轻,尿常规、血常规等检查结果恢复正常或者接近正常时,就可以恢复灌注治疗了。灌注治疗是预防膀胱癌再发的重要手段,因此这些不适症状康复后要尽快恢复灌注,否则可能会增加复发的几率。

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