乳腺癌改良根治术有Patey手术(保留胸大肌、切除胸小肌)和Auchincloss手术(同时保留胸大、小肌)之分，也称改良根治术Ⅱ式和I式。二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与Halsted根治术相同的效果。比较而言，改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰，较I式易于清扫高位的淋巴结．但增加了手术创伤，并有增加术后并发症的可能。改良根治术适应证较广泛，适用于临床I、Ⅱ期及Ⅲ期浸润性乳腺癌。当然，现在对临床I期、部分Ⅱ期病例，主要考虑行保乳手术。对于保乳手术以外的病例，目前更多采用Auchincloss手术。福建省立医院基本外科黄东航

手术切口的设计

乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关．也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer切口或Stewart横行切口．

临床实践中多采用改良的Stewart横行梭形切口。其优点为：① 因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行．所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经，切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网．有利于皮瓣的存活与感觉：② 横行切口并不影响手术暴露；③乳房多为下垂型．横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤。避免了纵行切口切除乳房后．两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳；④外观好，瘢痕隐蔽，愈合后为一横线；⑤对肩关节影响小，缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计，90％以上的手术切口可取横行。

具体皮瓣设计可采用“平行四边形法”或称S型切口．即取两个基本平行于横向切口的长边，两端弧形处理，两端切口终点在两侧游离边界的中间1／3处。这样，两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当，可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。需注意的是，乳房内侧较平坦，皮肤的切除范围要小；皮肤切口向内不宜超过正中线；外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝．以避免瘢痕挛缩造成问题；此外，腋窝出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋窝切口愈合；腋窝皱襞破坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓对合，避免切口外端的“狗耳”现象。

皮瓣的游离

方法有多种，有非直视下直接手术刀刺皮的，有直视下电刀分离皮瓣的，还有直视下直接手术刀游离的。直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺索的生理盐水，以减少刺皮时的出血。电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但出血可减少许多。需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣，平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣，助手则注意展平皮瓣。不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。

皮瓣游离的范围：向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌上端。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜，在皮肤与浅筋膜之间游离，距皮肤切开线3～5 cm之后可保留少许脂肪，保持皮瓣为斜形，使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。

乳腺的切除

皮瓣游离完成后，乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。现存有争议的问题是，是否需要保留胸大肌筋膜?我们认为对于浸润性癌还是要切除胸大肌筋膜，而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜。

在此阶段操作需注意的问题是，可稍用力牵拉乳腺组织，使筋膜有张力，便于切除。手术接近胸骨侧时，注意胸廓内动脉的穿支，对其可予分离结扎或电凝切断。如不小心损伤，动脉断端收缩于肌肉中，将导致止血困难。另外，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的胸内侧神经和血管，在下方不要损伤腹直肌前鞘。

腋窝筋膜在手术中的意义

构成腋窝的筋膜分为浅、深两部分。浅层筋膜包括胸大肌筋膜，其在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘上肌筋膜、棘下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。而锁骨下肌筋膜、胸小肌筋膜、肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。腋窝的筋膜将腋窝分为几个间隔，应熟悉这些间隔的范围和连接，清扫淋巴结时，选择筋膜作为分离进刀的间隙，这样才可更快速地分离。避免触及肥胖病人过多的脂肪，其中有无数毛细血管，常可出现持续渗血，影响操作。尽力正确选择自然间隙，不切入脂肪组织，这样可避免过多出血，保证术野清晰，更不用担心损伤重要器官或组织。

与腋窝清扫相关问题

理论上讲，腋窝清扫应逆淋巴引流方向，但在实际手术时很难从最高位做起，尤其对所有病人均应尽可能保留胸肌神经和肋间臂神经，因此保留胸大、小肌的改良根治术的高位清扫需要很高的技巧，受暴露的限制而手法操作困难。

Auchincloss手术时，先进行胸大、小肌之间淋巴结（Rotter淋巴结）清扫，将胸大肌外缘向上拉起。用电刀逐步向内侧分离，使胸大肌与胸小肌分离，注意保护在胸大肌外缘走行的胸内侧神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织。此处注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸外侧神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉。腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解剖分离全部腋窝脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离。再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支一一分出、钳夹、切断，细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶。清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解剖分离过程中应注意避免损伤。
Patey手术由于切除了胸小肌，术野暴露好，易于操作。手术步骤基本与改良根治I式相同。不同的是，将乳腺与胸大肌解部分离后，切断胸大肌的第4、5、6肋附着点，然后将胸大肌向上翻起。保护胸大肌深面走行的胸前神经及其伴行血管，用电刀将胸大肌深面的脂肪和淋巴组织清除。解剖分离腋静脉方法同前，至胸小肌外缘时，将胸小肌在肩胛骨喙突部的附着点处切断。将胸小肌向下翻，充分暴露腋窝术野，清除腋静脉周围脂肪组织及淋巴结。最后将胸大肌及其附着点间断缝合。

有人认为不切除胸小肌，暴露不好，难以清扫第三水平，而实际上只要拉钩方向力度合适，是完全能够暴露至腋尖的。如仍觉困难，手术时可使患侧上肢保留可以屈曲肘关节的“活”体位即可。腋窝清扫时应注意的是，行全腋窝清扫一定要彻底，向内侧清扫到腋尖，也就是到半月韧带。我们的病例中，腋尖转移并不少见，腋尖组织要单独送病理。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁，此处以肩胛下脉管系统为界，分为“内三角”和“外三角”，要分别清理。我们常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发。向外要彻底清扫外侧组淋巴结。“内三角”和“外三角”的清扫并不难，从腋静脉下找到深筋膜，在肌肉表面，提起此深筋膜向下清扫就很容易。

血管神经的解剖和保留

一、动脉

根据与胸小肌的位置关系可将腋动脉分3段，胸小肌的内侧、背侧和外侧，相当于淋巴结分组的3个水平。腋动脉在胸小肌的内侧仅发出一支胸最上动脉；在胸小肌的背侧发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉两支，胸肩峰动脉的胸肌支穿过胸大肌进入乳腺，在行保留胸大肌切除胸小肌的改良根治术时，不应结扎切断此动脉；腋动脉在胸小肌的外侧发出肩胛下动脉，其在肩胛下肌下缘处发出，走向后下方，发出旋肩胛动脉后下行，即称胸背动脉，营养背阔肌和前锯肌。腋动脉的分支在乳腺手术中是重要的解剖标志，熟悉掌握其走行，便于手术中的保护。

二、静脉

主要应注意腋静脉的变异，有下面几种情况：肱静脉和贵要静脉汇合点高，手术时可见到两条粗细相等的静脉；头静脉注入腋静脉时夹角小，则亦可见到粗细相等的2或3条静脉；腋静脉在腋动脉后方；腋动、静脉相互缠绕；肩胛下静脉位置较浅。手术时应仔细辨认，避免损伤血管。

三、神经

乳腺癌手术时，在术野中可见到胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经、胸背神经和肋间臂神经。以往手术时更多注意淋巴清扫的彻底，而忽视对胸肌神经的保护，以至虽然保留了胸肌，但术后胸肌萎缩，失去了应有的意义。

保留肋间臂神经的问题过去曾被忽视，认为保留该神经不利于腋下清扫，可增加乳腺癌局部复发或转移的危险。因此，不保留此神经的病人常常术后感觉患侧上臂及腋后部皮肤有疼痛、麻木、烧灼感等不适症状。这种难以用药物及其他方法控制的感觉异常已成为病人长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一，对肿瘤病人心理及生活质量的影响巨大。在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可有效地防止术后上臂内侧皮肤感觉障碍，能明显改善病人术后生活质量，且手术时间不长、难度不大，并不增加复发率，应作为一种常规方法施行。保留肋间臂神经操作时，寻找该神经可有3种方法：经腋静脉下方途径(中间途径)；经其起始部途径(顺行途径)；经背阔肌途径(逆行途径)。中间途径，在找到腋静脉后向下清除腋下组织，在距腋静脉下缘2 cm处常可看到横行的琴弦样条索状物。如看不到，可向外牵拉已切下的乳腺标本，则多可看到绷起的条索状物，即为肋间臂神经，可顺行解剖之，最快2～3 min即可完成解剖。如淋巴结肿大与之粘连紧密无法分离时，为保证清扫彻底性．应放弃保留；如遇单干分支或多干型者无法全部保留，应尽量保留其中一支(最好是上支)。手术时手法尽量轻柔，避免粗暴牵拉造成神经损伤。

手术刀与电刀的不同特点与应用

普通型手术刀与电凝手术刀各有优点。普通型手术刀刀刃锐利、切开创面整齐，手术经验丰富者可显露神经血管。电刀操作时不易掌握深浅，易损伤创面和组织，但好的电刀，输出功率稳定，以刀尖在欲切割的组织表面划过，切忌明显地接触到组织，达到与普通型手术刀相同的准确切割效果。

在术野狭小的高位区，若要确切、干净地清除淋巴结，需要清楚的解剖知识和熟练的外科技术，此时便显示电刀优势。如以手术刀或手术剪解剖，易损伤软组织中细小血管而形成局部渗血，需要用钳子或镊子夹住出血处，电凝止血，但下一步切割后又出血，往往重复上述步骤，无法继续前行。而应用电刀，操作一如既往，当然就电刀的使用来说，个人的手感和娴熟的技术需要训练、积累和悟性。电刀操作确实较运用普通型手术刀时有困难和风险，尤其在应用质量较差、输出功率不稳定的电刀，掌握起来尤需小心。但只要用心体会，熟练应用电刀是应该可以做到的。

手术操作技巧

手术操作技巧可分为两部分，一部分为纯手术技巧，如各种器械的使用，具体操作时的手感和手法。肿瘤手术讲究的是锐性分离，当刀刃在组织上划过时如下面有神经、血管，手术医师应有所感觉，此时应将刀向上轻微提起，避免切到神经、血管；左手运用镊子抓持组织时，其部位和多少也是一重要技巧，抓持部位得当，便于右手的切割，抓持过多可能混有神经、血管。另一部分为相对技术，或可称之为意识，如解剖标志的寻找。外科手术的顺利与否关键在于此。同理，在乳腺癌手术中，关键在于迅速找到那些解剖标志如胸大肌缘、胸小肌缘、背阔肌缘、腋静脉和肩胛下脉管等。特别是在行保乳手术时，从很小的腋下切口进入，欲行腋窝淋巴结清扫时寻找到上面的胸大肌缘、胸小肌缘，下面的背阔肌缘，找到这些解剖标志，进行腋窝淋巴结清扫就容易多了。