原创视神经炎该如何使用激素?

程金伟 健康号副主任医师2016-04-12

       大剂量激素冲击治疗可以降低脑脊液抗MBP抗体水平、IgG合成和寡克隆区带,可以降低MRI扫描显示的多发性硬化异常钆强化,改善神经功能降低临床残疾。另外,大剂量激素冲击可以调控炎症细胞,减少髓磷脂分解,而达到治疗目的。因此,大剂量激素冲击可用于治疗急性视神经炎和多发性硬化。早在1966年,国际上开始尝试利用促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗视神经炎。一项双盲、安慰剂对照、临床试验证实,ACTH可加快改善视功能,但不能改善远期视功能。1970年的一项临床试验也证实,跟安慰剂相比,ACTH可加快改善视功能。然而,1974年的一项临床试验显示ACTH没有任何益处。1977年,国外学者开始尝试采用球后注射曲安奈德,一种长效糖皮质激素,改善视神经炎的视功能。一项纳入75例视神经炎的单盲、随机对照临床试验证实,球后注射曲安奈德可以加快改善视功能,但不能改善远期视功能。

       视神经炎治疗研究(ONTT)是目前最具价值的关于如何选择视神经炎的治疗措施的临床试验。

       ONTT的治疗措施包括:

       (1)甲基强的松龙 1 g/d 静滴3天,泼尼松龙1 mg/kg*d口服11天;

       (2)泼尼松龙1 mg/kg*d口服14天;

       (3)安慰剂口服14天。

       ONTT的主要研究结论:

       (1)大剂量甲基强的松龙冲击治疗可以加快视功能恢复,但不能改善远期视功能;

       (2)标准剂量口服激素不但不能改善视功能,反而增加再发视神经炎的风险;

       (3)大剂量甲强龙冲击治疗能够降低最初2年视神经炎发展为多发性硬化的几率;

       (4)治疗耐受性良好。

       1999年,国外学者实施的一项随机对照临床试验证实大剂量甲强龙冲击治疗可以改善早期视功能恢复,而中远期视功能则跟安慰剂相同。

       1999年,另一项随机对照临床试验比较大剂量甲强龙口服(500mg/d,连用5天,10天减量)和安慰剂,发现,大剂量激素口服治疗也可以改善早期视功能恢复,且没有增加1年发生新的脱髓鞘病变发作几率,当然,大剂量激素口服治疗仍不能改善中远期视功能。

       1998年,一项随机对照临床试验比较大剂量甲强龙静滴和安慰剂静滴治疗急性期视神经炎,磁共振扫描观察视神经受累程度,大剂量甲强龙静滴不能限制视神经受累程度的发展,也不能改善最终的视功能。

       基于ONTT的循证医学证据,国内外临床指南均对激素治疗视神经炎进行推荐:

       (1)标准剂量的泼尼松龙口服应当禁忌治疗视神经炎;       

       (2)大剂量甲强龙静脉冲击可以治疗视神经炎,但需要考虑患者特殊要求(单眼患者或职业需求)或者异常脑磁共振扫描。

程金伟

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