王长杰医生
  对於年轻还有生育需要的病人以及接近停经期的妇女，采用保守治疗尽量保住子宫免於全切除是首要考量。近来，用于临床的缓释左炔诺孕酮的宫内节育器（商品名，曼月乐）可明显改善子宫腺肌症患者痛经和盆腔痛、月经过多等症状，为此类患者增加了一个治疗选择。但药物治疗仍是主要的治疗方法，包括：

　　（1）非类固醇的抗炎症药物可以使症状得到缓解，如消炎痛、芬必得等止痛药。

　　（2）口服避孕药也有效，周期服用不但可抑制排卵，有避孕作用，还可使子宫内膜和异位内膜萎缩，使经量变少，痛经消失。但是对更年期妇女长期使用并不适当。副作用有恶心、呕吐、乳胀、突破性出血和体重增加等。目前多用于未婚或暂无生育要求又痛经明显的轻度患者。但停药后痛经多又复发。

　　（3）丹那唑，可以阻断子宫腺肌症组织的芳香酵素活性，抑制下丘脑、垂体，且直接作用于卵巢，降低FSH、LH以及E、P水平，也可直接与子宫内膜的雌、孕激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，引起闭经，称假绝经疗法。近年研究还证明，达那唑可通过免疫调节作用，抑制内膜细胞的增生。服药期间月经会暂停，因此不再痛经，持续吃药三个月到六个月就可以使子宫肌层变薄，子宫也变小。副作用有低雌症状，如乳房变小，阴道干燥、出汗、潮热等。此药为雄性激素衍生物，长期服用可能会出现声音低沉、青春痘、长胡子等副作用。此外还可导致脂代谢异常及肝功能受损，故心、肝、肾功能不全者禁用；治疗期间，应同时服用保肝药并监测肝功。

　　（4）米非司酮，为人工合成的19-去甲睾酮衍生物，因与孕酮受体有强的结合力，而产生强抗孕酮作用，引起闭经，缓解疼痛。早些年广泛用于抗早孕，近年来有作者试用于治疗内异症，证明有一定临床疗效。停经3~6周后恢复正常月经，复发率高。有学者报道100mg/d×3月，症状改善，但是病变依旧；50mg/d×6月，则症状与病灶均有好转。国内试用低量长疗程治疗，月经第二天开始，10mg/d，连服6个月，目前尚处于摸索阶段。

　　（5）孕三烯酮（内美通），其作用机理是抑制垂体FSH、LH分泌，与孕激素受体有强的结合能力，与雌激素受体结合能力弱，故有强抗孕激素及中度抗雌激素作用。小剂量治疗即可起到良好效果，适用于各种类型的内异症。由于药物在血浆内半衰期长达24h，故用药方法为每周2次，每次2.5mg，月经第一天及第四天服用，以后每周服药时间固定不变，6个月为一疗程。内美通治疗内异症优于达那唑，副作用较达那唑轻，复发率低，妊娠率高，且服法简便。但价格较贵。

　　（6）GnRHa（诺雷得、达菲林等），是近年来治疗内异症安全有效的新药，为人工合成的天然GnRH类似物。正常情况下，GnRH以微量脉冲式从下丘脑释放，与垂体表面的受体结合，形成受体―配体复合物，经内化运输到细胞内，刺激垂体释放LH和FSH。人工合成的GnRHa与垂体促性腺激素受体亲和力较正常GnRH强100倍。故用药后，开始阶段短期内，因绝大部分受体被占领和内化，血浆FSH、LH及E2一过性增加约持续1周左右。药物持续作用大约10~15天左右之后，垂体表面受体量急剧减少，这种现象即为受体下调作用，从而LH水平显著下降，称药物性垂体切除，最终使卵巢类固醇激素减少。由于GnRHa是一种缓释剂，可恒定向血液中释放GnRH，故有效地抑制垂体―卵巢系统，使血清E2的水平维持在绝经期后水平（给药后15天，E2<50pg/ml），使子宫内膜萎缩。一般停药后75天排卵，90天恢复月经。GnRHa治疗内异症疗效好，可使患者临床症状完全缓解，病灶明显缩小。GnRHa治疗内异症改善率为85％~90％，腹腔镜下病灶改善率为50％~80％，妊娠率为40％~60％，复发率为16％~59％。但该药价格昂贵。

　　GnRHa药物副作用少，主要是雌激素水平过低引起类似绝经期综合征表现及骨质丢失、乳房变小、阴道干燥、出汗、潮热、血管舒缩功能障碍。严重程度因人而异，但一般患者均能耐受，多于停药后恢复。该药无达那唑、内美通所引起的体重增加、痤疮、肝功损害等副反应。长期应用GnRHa所致的严重低雌状态（E2<20pg/ml）可能引起钙代谢异常，从而增加骨质疏松症的危险，大多数患者停药后即可恢复。对需要12个月或更长时间重复治疗的复发病例，为消除这一副作用，可采用反向添加治疗，即在GnRHa应用的同时加用小剂量雌激素或雌、孕激素替代疗法（HRT），使E2浓度维持在30~45pg/ml，既不刺激病灶生长，又可维持正常骨代谢，使血清中骨代谢指标维持在正常范围。从而可以维持治疗或延长治疗时间。

　　上述这些药物都是暂时缓解症状，控制病情，一但停药一段时间，病灶会逐渐回复原状，没有任何药物能根治此病，且费用昂贵，因此只适用於年轻还有生育需要的病人。 关键词：子宫腺肌症，王长杰医生。

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