作者：北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所张卫华来源：中国医学论坛报日期：2012-02-23

  无明确医学原因的疲劳、疼痛等主诉在临床实践中相当常见，对这类症状做出医学判断和适当处理常常让医生感到挑战，其中医生始终不应忽视对抑郁相关问题的评估并做出初步判断，这对减少这类症状的慢性化风险、提高患者生命质量、降低其他疾病的发病风险均有重要意义。

  疲劳分类和评估
  疲劳分类疲劳（fatigue）作为临床上最常见的症状之一，大致可以分为3种类型：①生理疲劳是在过量的躯体和精神活动后出现，通过休息能够缓解；②继发性疲劳，是因明确诊断的肿瘤、慢性肾功能衰竭等躯体疾病和抑郁等精神障碍疾病导致的疲劳；③持续6个月及以上的慢性疲劳，但由于至今尚未找到足以解释疲劳的明确原因，故属于难以做出医学解释的症状，这种情况在以疲劳为主诉的患者中占1/3以上。

  评判疲劳的3个层面尽管疲劳在生活和临床中很常见，但至今还没有一个被广泛认可的明确定义。目前临床上可从躯体、认知和情绪3个层面对疲劳症状进行评估和判断。躯体层面的常见表现为活动减少、体力下降、劳累、身体承受力降低、完成躯体性任务感吃力、沉重感、缓慢迟滞感、非恢复性睡眠和嗜睡等；认知层面的体验为集中精力能力下降、注意力下降、心理承受力下降和思考缓慢；情绪层面的表现为主动性或始动能力下降、热情下降和挫败感等。

  疲劳与抑郁关系密切
  抑郁易被忽视的鉴别诊断抑郁是指符合临床抑郁发作症状学和严重程度标准的病理状态，即情绪低落、愉快感和兴趣缺乏或明显下降，同时存在不同程度的思维能力、注意力、记忆力下降、自信心和自我评价下降等心理活动方面的症状，以及睡眠异常、疲乏劳累、疼痛、消化道症状等丰富的躯体症状，导致患者完成其他正常日常工作和生活活动能力明显下降，给患者人和（或）家人造成苦恼。

  从抑郁临床表现和对个体功能的损害来看，抑郁实际上应被看作一种“全身性”疾病。近年来，在非精神科临床工作中对抑郁的识别有所提高，但总体上的识别率仍偏低，其中能够得到规范处理的患者比例更低，特别是以疲劳、疼痛、各种躯体不适为主诉的患者患有抑郁，更易被忽视。

  疲劳与抑郁或互为因果疲劳与抑郁的联系非常密切和复杂，仅从上述关于疲劳和抑郁的临床描述，就可见二者存在相当程度的重叠。在许多肿瘤、多发性硬化等一些躯体疾病患者中，疲劳、疼痛和抑郁常同时出现，也从另外角度提示二者关系密切。

  疲劳与抑郁的关系为“双向”性，即疲劳症状可以是抑郁发病的危险因素，有研究报告，对于存在难以解释的疲劳症状患者，在13年后的随访时出现新发抑郁的风险大大高于无疲劳主诉的对照人群；而持续的疲劳也可以是抑郁的结果，还可能与抗抑郁剂治疗有关。

  例如有研究报告，接受单一抗抑郁剂治疗的患者，仅25%~50%的患者能够达到临床治愈，在未达到治愈的患者中，最常见的难治性症状就是疲劳。另一项研究报告，即使在氟西汀治疗疗效良好的患者中，仍有五分之一的患者持续存在某些残留症状，这些症状中排首位的是失眠，第2种常见症状就是疲劳。

  在疲劳和抑郁的发病机制均不明确的情况下，综合部分神经影像学研究发现，有学者指出，前额叶皮质和前扣带皮质可能是参与疲劳和抑郁发病的共同通路。另一方面，也有学者提出躯体性疲劳和身体缺乏能量可能与调节运动功能的大脑区域有关。总之，就疲劳和抑郁发病的大脑机制，现有数据提示二者可能存在一些共同通路，但多数情况下仍可区分，间接提示二者发病机制存在差异。医生理解上述观点，对针对疲劳和抑郁的区别制定恰当治疗方案有重要指导意义。

慢性疲劳诊断与治疗
  “排除法”诊断对于主诉疲劳的患者，医生在经过临床评估和必要的实验室检查和其他辅助检查后，能够初步判断是否为生理性或继发性疲劳，之后应该重点进行排除抑郁的诊断性评估。

  临床上可以借助抑郁自评量表等对抑郁进行初步筛查，但更重要的是医生评估，即通过对患者情绪体验的简单问诊和对患者表情、体态的留心观察（望诊）。例如，询问患者“您如何描述自己当前（或刚过去的两周）的情绪状态？”“您对工作、生活方面事情的兴趣有无变化，特别是对自己平时感兴趣的事情是否像以前一样保持兴趣、感到快乐？”如果患者描述自己的心情是“很低落”（近期生活中）、“就没有让自己高兴的事情”、“没有兴趣，对任何事情、活动均提不起劲儿”、“整个人变得无欲无求了”等，同时观察到表情中没有笑容或笑起来很勉强，垂眉低首的姿态，或不自主地伤心落泪等，则强烈提示患者存在抑郁，应果断做出转诊精神科或给予抗抑郁治疗等处理建议。
 

  慢性疲劳治疗对于具有与抑郁相关的慢性疲劳患者，抗抑郁治疗往往有较好的疗效，有研究报告，即使是使用镇静作用较强的抗抑郁剂，患者的疲劳感在抑郁好转的同时也往往会有明显改善。此外，研究显示，对于几乎所有原因的疲劳，规律适度的运动治疗和认知行为等心理治疗，均有一定的疗效，应在疲劳的治疗方案中作为基本内容。

  加强患者沟通和教育并及时转诊由于患者缺乏对抑郁等精神障碍的基本常识，或者对被诊断为精神障碍心怀羞耻感、有顾虑，临床上常见到患者将自己“情绪不好”归因于躯体症状所导致的后果。例如，患者认为，整天疲乏无力（或身体这么难受不舒服），怎么能有力气（兴趣）去做工作，高兴不起来是很自然的现象，而很难接受抑郁的诊断。

  在这种情况下，医生应结合自己及所在医院的具体情况，仍给予“请精神科会诊”的建议，或进一步从患者社会功能状态、是否存在自伤自杀观念甚至行为等评估病情的严重程度，对判断病情尚不严重的患者，可在充分告知（病历要有相应内容的记录）的前提下，暂时给予密切观察、积极合理安排文体娱乐活动等一般处理建议，同时交代患者，如果在1~2周时间内其总体状态不见好转反而有加重趋势时，则应该尽快复诊或直接到精神科就诊。

  ■CFS研究进展
  CBT和分级锻炼效果占优
  美一项使用4种不同疗法治疗慢性疲劳综合征（CFS）的研究表明，与单用自适应调节治疗和特定医疗护理疗法相比，认知行为治疗（CBT）和分级锻炼是治疗CFS疗效较好的方法。论文发表于《柳叶刀》[Lancet2011，377（9768）:3]。

  正念认知治疗可治疗CFS
  英一项前瞻性随机研究显示，经过认知行为治疗（CBT）后仍感到疲劳的CFS患者，能够接受正念认知治疗（MBCT）作为附加治疗手段，并且MBCT具有一定疗效。论文发表于《临床心理学和心理治疗》（ClinPsycholPsychother2011，10：1002）。

  慢性疲劳综合征与病毒无关
  加拿大一项针对CFS患者的研究显示，CFS与逆转录嗜异种性小鼠白血病病毒（MLV）及其相关病毒（XMRV）没有关系。论文发表于《公共科学图书馆·综合》[PLOSOne2011;6（11）:e27870]。

  CFS患者心理疾病须受重视
  美一项研究发现，与对照组相比，CFS患者更易受应激刺激影响，心理痛苦程度较高，并且创伤后精神紧张性障碍发生风险较高，提示压力可能是CFS病理生理学的一个重要的因素。论文发表于《精神病学研究》[PsychiatryRes2011，189（2）:318]。

  CFS女性患者或须接受妇科疾病筛查
  美国一项病例对照研究显示，与对照组相比，女性CFS患者的妇科疾病和妇科手术的比例较高，提示应针对这一人群评估妇科健康。论文发表于《女性保健杂志》