不同的肿瘤破裂时，导致扩散或转移的风险是不同的。整体来说，可能会导致肿瘤的扩散，因此肿瘤外科医生在学习阶段就要掌握肿瘤学的基本原则之一就是无瘤原则，和普通外科的无菌原则一样在手术中需要严格遵循的。

肿瘤学的无瘤原则：是指应用各种措施防止肿瘤活检或者手术操作过程中导致癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。

                                                                                                           避免肿瘤细胞的医源性脱落

对于肿瘤活检来说，操作医生借助穿刺针在内镜下或者超声/CT引导下刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。

穿刺活检(needle biopsy)有导致针道转移的可能，但是概率很低，尤其是目前设计的穿刺套管，肿瘤在取出的过程中有套管保护，不予针道组织直接接触。切取活检(incisional biopsy)是指直接切除肿瘤的一部分，还剩余大部分肿瘤在体内，这种活检方式不可取，导致肿瘤破裂，应慎用最好不用。切除活检(excisional biopsy)即将肿瘤完整切除后整体标本做病理检查。由于是全部切除肿瘤，完整性有保证，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。这种活检方式主要适用于体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。而对于胃肠道肿瘤的活检，主要是内镜下的钳取活检，这些位于消化道的肿瘤，几乎不会导致肿瘤细胞在消化道内扩散，即使有单个癌细胞脱落，也很难在消化液的环境内生存。

                                                                                                              内镜下活检钳钳取组织活检

特别注意：对于临床诊断怀疑是胃肠道间质瘤时，不需要取活检，因为间质瘤不同于一般的癌症，穿刺活检容易破裂，导致肿瘤的扩散。如果怀疑是间质瘤，并且在影像学上判断能够根治性切除，一定不要取活检，直接手术治疗，术后再根据病理情况，决定是否后续药物治疗。除非，肿瘤较大或侵犯周围组织器官，不能根治手术，需要术前药物治疗，那么就需要穿刺活检，有明确的病理结果才可以药物治疗。此时，虽然有肿瘤扩散的风险，但是和整体治疗需求来说，还是利大于弊，毕竟穿刺后的转移风险没有特别高。

癌症手术过程中的无瘤原则：

1．术中探查和手术操作顺序：

⑴术中探查遵循由远及近原则：对腹腔或胸腔肿瘤探查应从远离肿瘤所在器官的器官组织开始，最后探查肿瘤所在器官，最好探查病灶，探查病变时不能用手直接接触。现在腹腔镜下探查可能会更好遵循无瘤探查的原则。手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。如果肿瘤突破浆膜，最好用生物胶封闭肿瘤创面，减少术中肿瘤播散脱落机会。

腹腔镜手术和探查

⑵先处理肿瘤周围的血管，再分离肿瘤周围组织：肿瘤细胞的血液转移，主要是癌细胞进入静脉，随血液循环。手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，在手术过程早期阶段先结扎肿瘤血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。

2.不接触的隔离技术(no-touch isolation technique) ：无论是开腹手术还是腹腔镜手术，尽量避免用手或者器械直接接触肿瘤，减少肿瘤播散机会；手术过程用纱垫保护切口边缘、和肿瘤周围正常脏器；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械。

2．遵循整块切除的根治原则：肿瘤不论大小，要避免分块切除，最好把肿瘤当作一个整体距肿瘤边缘一般不少于3cm整块切除。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。如果肿瘤累及周围脏器，但是没有远处转移，也同样整块切除肿瘤累及的脏器或组织。

3．多用锐性分离，少用钝性分离： 所谓锐性分离，就是用手术刀或剪刀或电刀或超声刀等切割工具，直接切开组织；钝性分离，是用手或器械牵扯分开。钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。

多使用锐性刀具分离组织

肿瘤的种类不同，破裂后果严重性不同。如果腹腔巨大间质瘤破裂，复发几乎是不可避免的，哪怕是很小的间质瘤，术中一旦破裂，直接分为极高危组，由此可见对于间质瘤来说，是绝对不能破裂的。

还有阑尾粘液腺癌或者卵巢粘液腺癌，这类种类多数会形成囊性肿块，有包膜。术中一定仔细轻柔触碰，一旦破裂后，粘液在腹盆腔内扩散，很难清除干净，即使大量生理盐水冲洗也是很难彻底清除。

但是对于胃肠道癌症来说，一是肿瘤不容易破裂，即使巨大，这类肿瘤很少形成囊性或液性成分，不容易破裂；另一方面，癌细胞即使脱落了，不容易形成种植结节，术后大量生理盐水冲洗，几乎都可以冲洗干净。

总之，无论是哪种肿瘤，都要尽量避免术中医源性破裂，导致肿瘤播散。一定在整个手术过程中，所有参与手术的人员都要严格遵循无瘤和无菌原则，最大程度降低或避免医源性肿瘤播散。

注：北大肿瘤张成海医生系头条号签约作者。