【摘要】 目的 介绍巨大甲状腺肿瘤治疗经验。 方法 回顾性分析1998年1月～2008年1月收治166例巨大甲状腺肿瘤外科治疗的临床资料。结果  166例巨大甲状腺肿瘤经术后病理组织学证实良性肿瘤112例，恶性肿瘤54例；166例均获随访，随访时间为6个月～10年，其中良性病变112例均存活无复发，恶性病变54例10年生存率达93%(50/54)。结论 外科手术切除是治疗巨大甲状腺肿瘤可靠有效的治疗手段，手术力求术野清楚，操作细柔，防止意外出血，保证手术安全，减少术后并发症的发生。

           
                甲状腺肿瘤是颈部外科临床上常见的疾病，我院外科1998年1月～2008年1月共收治甲状腺肿瘤3506例。全部病例中肿瘤直径＞10cm的166例巨大甲状腺肿瘤经手术治疗后，临床效果良好。本文现就本组巨大甲状腺肿瘤的临床病特点、手术治疗及预后等综合分析报告如下。   

                1  临床资料
               
                1.1 一般资料  166例巨大甲状腺肿瘤中，男48例，女118例；男女之比为1∶2.5，年龄最小21岁，最大78岁。   
                1.2 病理类型 本组166例巨大甲状腺肿瘤术后病理诊断，良性肿瘤112例，占67.47%。恶性肿瘤54例，占32.53%。恶性肿瘤中乳头状癌40例，滤泡状癌8例，髓样癌4例，未分化癌2例。   
                1.3 临床特点  (1)病程长：本组病例除髓样癌及未分化癌外，其余病例的病史均在3年以上，最长达51年，85例患者的病史＞10年。(2)病情相对稳定，自觉症状不明显，本组大多数病例除颈前肿块外，一般无其他症状。肿瘤生长缓慢，对患者生活劳动长期无明显。部分患者因肿瘤增大到一定体积后，因其肿瘤逐渐增大的重力和瘤体压迫结果，才逐渐产生吞咽困难、呼吸困难等临床症状。(3)肿瘤组织学分类分化较好：本组126例中，112例为良性肿瘤；54例恶性肿瘤中，48例为分化型癌，即为缓慢、预后较好的“低度恶性肿瘤”。(4)绝大多数为孤立性肿块：肿瘤一般存在包膜或假包膜，与邻近组织粘连不明显，主要是膨胀性生长，有不同程度的活动性。即使是恶性变的肿瘤，多数亦局限在瘤体或腺体包膜内，其体积增大多为突发性，在长期缓慢增长的基础上，因瘤体内组织缺血、坏死、液化、出血等致瘤体体积迅速增大。(5)转移率低：本组54例恶性肿瘤除2例发生肺脑转移外，其他病例未发现有远处器官组织转移。10例病例于复查随访时临床检查可触及颈淋巴结肿大，均行穿刺细胞学检查，其中8例为阳性。本组54例恶性肿瘤病例中22例行甲状腺癌联合根治术，术后病理证实有颈淋巴结转移者12例。   
                1.4 治疗经过 全组病例行单纯手术治疗者160例；手术加放疗或其他辅助治疗者6例。全部病例均采用气管内插管全身麻醉，术中行气管切开者16例，术后行气管切开者2例。   
                1.5手术方式 本组施行单侧腺叶加峡部切除者98例；行单侧腺叶加峡部加对侧腺叶部分切除者42例；行联合根治术者22例；行单侧腺叶及峡部切除加分期颈淋巴结清扫术者4例；无手术死亡病例。
               
                2  结果
               
                112例良性肿瘤术后观察6个月～10年无复发；54例恶性肿瘤中， 2例术后第5、6年分别因心、脑血管意外死亡，2例分别于术后第6、8年出现肺、脑广泛转移全身衰竭死亡，其余病例随访至今仍健在，10年生存率达93%(50/54)。

     3  讨论
               
                巨大型甲状腺肿瘤以良性者居多，其生长方式主要为膨胀性生长。虽体积巨大，但一般与周围组织无明显粘连，手术切除效果良好。甲状腺瘤可引起甲状腺功能亢进且10%有恶变的可能。恶性者多为分化型癌，生物学行为属“低度恶性”，病程较长，缓慢，可长期局限在瘤体内或腺体包膜内。除压迫症状外，早期一般对周围组织不产生侵袭性损伤，手术切除效果较好。少数恶性肿瘤与周围重要组织器官有粘连，通过手术切除其全部或大部分，亦可起到改善症状、延缓发展的作用。在此基础上，配合放疗或其他辅助治疗亦可达到较好的疗效。因此，首次手术要尽量争取彻底干净切除。对病程短、生长迅速、肿块固定、考虑或已证实为未分化型癌者，手术治疗应慎重。   
                巨大甲状腺肿瘤由于体积大，病史一般较长，因肿瘤长期压迫的结果，邻近器官常有不同程度的移位、变形，尤其是气管常被挤压变形、狭窄或软化。因此术中术后保持呼吸道通畅甚为重要，是手术安全和减少术后并发症的关键。本组病例均采用气管内插管全身麻醉，术中发现气管有变形狭窄或疑有软化者均行气管悬吊，必要时行预防性气管切开，本组术中行气管切开者16例，术后行气管切开者2例，实践证明效果良好，是巨大甲状腺肿瘤手术安全和减少术后并发症发生的重要手段。   
                巨大甲状腺肿瘤以良性者多见，虽体积巨大，但因呈膨胀性生长，对周围组织无明显浸润，故能长期生存而不危及生命；而恶性肿瘤则因呈浸润性生长，体积不甚大时即可产生严重症状或致命性损害，体积能增至巨大者为数不多。此点对术前诊断、决定治疗方案及评估预后有重要意义。   
                2.1 手术注意事项 巨大甲状腺肿瘤共同点是血供丰富。其动、静脉均代偿性增多、增粗，使瘤体的表面血管充盈、丰富脆弱或易产生粘连而使解剖位置变异复杂。由于巨大的瘤体极易出血且止血棘手，从而增加了手术过程的难度及手术危险性。因此术前应充分备足血源，术中除遵守严格的瘤体止血原则外，手术力求术野清楚，瘤体显露充分，解剖清楚，手术操作做到细柔有序，应尽量避免先结扎切断静脉而加剧创面的渗血。血管的结扎安全可靠，以免术后发生大出血。手术结束前，常规在术区置负压引流管引流，以保证术后能充分了解伤口渗血情况，防止术后出血引起窒息等其他可能发生的并发症而危及生命。   
                2.2 合并症及术后并发症 本组半数患者为中老年人，其中伴有心血管疾病者78例，呼吸系统疾病42例。由于合并症不同程度的存在，使手术的适应证受到一定的限制困难，术后的并发症相应增加。因此，术前应着重短期有效的合并症防治和充分的术前准备，最大限度地提高手术安全系数，防止术后并发症。对术后患者，应严密监护观察。对于已经气管切开者应加强气管套管护理，保持气管套管清洁通畅，术后常规采用超声雾化吸入，使分泌物容易排出，预防术后并发肺部感染的发生，可收到良好效果。对中老年患者尽量选择有效而毒副作用小的抗生素控制感染，采取积极营养支持，保护心肺、肝肾功能，积极鼓励患者早期床上活动和半卧位，密切注意全身情况变化，防止并发症发生。