给未婚小姑娘开避孕药,家长看我的眼神有点怪
2018年12月09日 【健康号】 高正军     阅读 7361

  今天,门诊来了位十六岁的小姑娘,由妈妈陪同就诊。久治不愈的痤疮让她本该绚烂的花季愁云满布。经过一系列检查后,给开了屈螺酮炔雌醇

  不一会儿,小姑娘的妈妈又回了诊室,看看手里的药又看看我,那复杂的眼神,预言又止的模样。当即心下了然:这是看到了药物适应证-避孕。

  复方短效口服避孕药是目前最经典的甾体类避孕药,是低剂量的雌激素和孕激素的复制剂,本质上是连续联合方案的人工周期配方,其不断演进的药物设计理念也使药物副作用逐渐减少。除了高效避孕,更可用于许多妇科疾病的预防和治疗。

  复方短效口服避孕药(COC)药物类别

  自诞生至今,COC经历了四代的演化:

  第一代COC以高剂量炔雌醇配伍炔诺酮或甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮而成。
  第二代COC减少了炔雌醇剂量,采用了更高效的孕激素如左炔诺孕酮。
  第三代COC则采用新型孕激素去氧孕烯、孕二烯酮和醋酸环丙孕酮等,更接近天然黄体酮,有更强的孕激素受体亲和力和抗雄激素样作用小。
  第四代COC则采用更新的孕激素—屈螺酮,增加了对抗盐皮质激素受体作用,能控制水钠潴留。

  COC的非避孕作用

  1.调整月经周期
  COC最常见的非避孕用途是调整月经周期和治疗月经过多。coc停药后2~5天会出现撤药性出血,对月经周期有良好的控制作用;同时由于孕激素可以使子宫内膜增生受到抑制,停药后“月经来潮”且月经量减少,所以能减少月经天数和出血量。调整月经周期以去氧孕烯炔雌醇、左炔诺孕酮雌醇三相片常用。

  2.子宫异常出血(AUB)
  coc对与无结构改变的AUB有不同程度的治疗作用,连续使用可减少月经量,周期性使用可使月经周期规律化,连续使用可长期抑制月经。
  coc治疗AUB时,建议每次1~2片,每8~12小时重复一次,出血停止3天后逐渐较量至每天1片维持至本周期结束。对于出现中重度贫血的患者,可增加coc的服药天数以推迟月经,待贫血改善后停药撤退性月经。为调节月经周期,一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用coc3个周期,病程反复者可酌情延长至6个周期。
  更要注意的是,外源性激素类避孕制剂也是医源性AUB的主要原因,需评估其使用方法、有无与其它药物相互作用导致药物吸收不良、确认出血来源。常见于药物治疗的最初3个月,此时可继续使用观察,若3个月后出血持续,可换用雌激素剂量更高的coc。

  3.经期综合症(PMS)
  经期综合症是指月经前周期性发生,包括躯体、情感及行为的多样化的一组症候群。症状较轻者可采用改变生活方式、饮食调节、补充维生素和钙剂、认知行为治疗等方法干预。
  上述干预措施效果不佳时可采用药物治疗,coc和抗抑郁药物是治疗首选。具有抗盐皮质激素和抗雄激素
  作用的coc可治疗PMS,屈螺酮3mg+炔雌醇20vgcoc的24d活性药片+4d空白药片的(24/4方案)能较好地改善症状。

  4.女性痤疮

  雄激素水平增高,或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂分泌过量,是痤疮发生的重要原因。
  所有coc中的孕激素都有抗雄激素活性作用,也可抑制排卵而减少LH促卵巢雄激素的作用。特别是含有孕激素醋酸环丙孕酮和屈螺酮的coc具有较强的抗雄激素,适用于痤疮治疗。
  炔雌醇环丙孕酮片每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35g,在月经周期的第1天开始每天服用1片,连用21天,停药7天,再次月经后重复用药21天,口服避孕药的起效时间需要2~3个月,通常疗程大于6个月,一般要求皮损完全控制后再巩固1~2个月再停药.

  5.女性多毛症

  常见于多囊卵巢综合症,含有第三代孕激素(去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯)的coc和含有抗雄激素作用的coc是一线用药。
  不同类型的coc治疗多毛症的效果有所不同:含有去氧孕烯、孕二烯酮的coc,其孕激素成分具有低雄激素活性,能够用于多毛症,含有抗雄激素活性的孕激素(如醋酸环丙孕酮、屈螺酮)的coc治疗多毛症效果肯定。
  另外,因为终毛的更新比较慢,通常至少需要6个月的抗雄激素药物的治疗才有疗效。易栓人群可考虑使用含第二代孕激素(左炔诺孕酮,复方coc雌激素含量低)的coc。

  6.子宫内膜异位症

  子宫内膜异位症的特点包括慢性病程、疼痛和不孕等。coc是内异症的一线治疗用药,可周期性(21/7方案)或者连续用药(控制效果更佳),用于控制疼痛症状,减少复发。但是不用于内异症合并不孕的患者。
  一般可按周期方式服药,21日/7日方案;若出现撤退性出血和coc相关疼痛,可改为连续服药,疗程一般6~12个月。内异症手术后疼痛,可周期使用coc,若效果不佳改为连续使用控制痛经复发。

  7.慢性盆腔痛(CPP)
  coc是治疗慢性盆腔痛的首选经济实惠药物,能显著改善痛经,对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血和coc使用疼痛的可改为连续服用,疗程6~12个月。

  8.子宫肌瘤
  coc不影响子宫肌瘤生长,不能缩小肌瘤体积,但可减少月经量并规律月经周期,从而改善临床症状。

  9.盆腔炎性疾病(PID)
   coc可以降低子宫内膜炎的发生率,其中的孕激素使得宫颈黏液黏度增加并增厚,抑制细菌上行感染途径,同时减少月经量,减少血逆流到输卵管的可能。

  10.子宫内膜息肉
  育龄妇女保守治疗时可选用coc治疗3~6个月;息肉手术后也配合coc治疗3~6个月以减少息肉复发。


  COC的严重不良反应和使用禁忌

  1.严重不良反应

  雌激素影响凝血因子合成而导致的血栓栓塞性疾病是coc最值得关注的不良反应。所以其研发演变中,大幅度降低了雌激素含量。目前一般认为,雌激素每日剂量在50vg以下是安全的,目前常见产品的含量在30-50ug之间。之后的研究发现,孕酮也可能增加静脉血栓的风险;各代coc的绝对血栓风险比较,第二代小于第三、四代小于第一代。
  长期使用coc的女性,一般建议每年做一次包括血压妇科检查的体检。

  2.COC使用禁忌

  禁止对有禁忌症的妇女使用coc,并注意高危因素,结合个人情况处理,可将coc潜在不良反应降低到最低。
  (1)结对禁忌
    血栓性静脉炎或血栓栓塞性疾病,深部静脉炎或静脉血栓栓塞史;
   脑血管或心血管疾病,高血压,严重偏头痛伴局灶性神经症状;
   确诊或可疑乳腺癌,确诊或可疑雌激素依赖性肿瘤,原因不明的阴道异常出血;
   糖尿病伴肾病或视网膜病变及其他心血管病,肾病,肾功能损伤;
   肝硬化,肝功能损伤,病毒性肝炎活动期,良、恶性肝部肿瘤;
   妊娠,产后6周内母乳喂养;
   吸烟每日大于20支,特别是年龄大于35岁的妇女;

  (2)相对禁忌:
   高血压,血压(130-140)/(90-100)mmhg;
   糖尿病但无血管性疾病、高血脂症;
   良性乳腺疾病、宫颈上皮肉瘤;
   胆道疾病、胆汁淤积症史及妊娠期胆汁淤积症史;
   严重偏头痛,但无局灶性神经症状;
   服用利福平巴比妥类抗癫痫药物,长期服用抗生素或影响肝酶代谢的药物;
   年龄大于40岁、吸烟但年龄小于35岁;
  各类疾病急性阶段;哮喘、抑郁症。

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高正军
副主任医师
乌镇互联网医院门诊部...
妇科
子宫肌瘤、卵巢囊肿,子宫内膜息肉、各种原因引起的女性的不孕,能够运用宫腹腔镜解决。
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