变应性鼻炎的规范化药物治疗

史绍鹏 健康号住院医师13天前
导语:变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。国内外大量的流行病学调查显示,近年来AR的患病率明显上升,导致较大的疾病负担。

1.糖皮质激素

  糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用,其抗炎作用为非特异性,对各种炎性疾病均有效,包括基因效应(基因组机制)和快速效应(非基因组机制)。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应,缓解症状;基因效应需数日至数周起效,可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。


(1)鼻用糖皮质激素:AR的一线治疗药物,其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用,是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗,按推荐剂量每天喷鼻1~2次,疗程不少于2周;对于中-重度持续性AR是首选药物,疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好,其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻 出血、咽炎和咳嗽等,症状多为轻度。


(2)口服糖皮质激素:AR的二线治疗药物,中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时,可考虑短期口服糖皮质激素,宜选择安全性和耐受性较好的制剂,剂量按患者体重计算(0.5—1.0mg/kg),早晨顿服,疗程5~7d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应,避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。临床不推荐肌肉或静脉注射糖皮质激素治疗AR。


2.抗组胺药

  也 Hl受体拮抗剂。目前认为,抗组胺药作为反向激动剂 竞争性结合Hl受体,稳定其非活性构象,使平衡向非活性状态转换。研究还表明,第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用,通过抑制黏附分子的表达和趋化因子的活性,从而抑制炎性细胞的聚集和浸润,稳定和抑制肥大细胞脱颗粒以及其他炎性介质的合成释放,如白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等。


(1)口服抗组胺药 :第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物,这类药物起效快速,作用持续时间较长,能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕,对合并眼部症状也有效,但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次,疗程不少于2周。对花粉过敏的患者,推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗引,有利于症状控制,并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量,5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。第二代口服抗组胺药具有良好的安全性,其血脑屏障的穿透性低,减少 了对中枢神经系统的抑制作用,镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆碱能作用,以及对认知功能的潜在影响,限制了其临床应用,故不推荐用于儿 童、老年人以及从事危险性职业(例如高空作业等 )的特殊人群。 口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用,但应引起重视,临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常。


(2)鼻用抗组胺药:AR的一线治疗药物,其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药,特别是对鼻塞症状的缓解,一般每天用药2次,疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快,通常用药后l5—30min即起效,对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中-重度季节性AR患者,单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。


3.抗白三烯药

  抗白三烯药又称为白三烯调节剂,主要分为 2类:白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂。口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗 药物,白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好,不良反应较轻微,主要为头痛、口干、咽炎等,无嗜睡。


4.肥大细胞膜稳定剂

  肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物,包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用,对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果,但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢,作用维持时间短,通常需要每天用药3~4次,口服或鼻内给药,疗程2周以上,持续治疗效果更好。还可作为预防用药,在花粉播散前2周左右开始使用,对季节性AR患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。


5.减充血剂

  鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物,临床酌情使用。目前常用的药物有0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂,可快速缓解鼻塞 ,但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程,一般每天喷鼻2次,每侧1~3喷/次,连续用药不超过7d。鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等,部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血,易发生药物性鼻炎。


6.抗胆碱药

 鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物,临床酌情使用。常用药物为异丙托溴铵,是第四代阿托品类药物,主要用于减少鼻分泌物,对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙托溴铵每天喷鼻2~3次,每侧1~2喷/次,一般在喷鼻后l5~30min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用,药效维持4~8h,可明显减少清水样鼻涕。这类药物对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR不失为一种安全而有效的局部用药。鼻用抗胆碱药很少全身吸收,无明显全身性抗胆碱能作用,但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外,对鼻腔黏液纤毛传输功能无影响,长期使用未见反跳作用、黏膜损伤等不良反应报道。


7.中药

 某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。临床随机、双盲、安慰剂对照试验和荟萃分析显示,中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效,且安全性良好 。祖国医学提倡辨证论治,但目前仍缺乏各种中药制剂治疗AR的高质量、大样本、多中心临床研究 ,因而循证医学证据尚不充足。


8.鼻腔冲洗

 鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法,通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻 腔冲洗,可清除鼻内刺激物、变应原和炎性分泌物等,减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。研究显示 ,40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状,并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。

史绍鹏

常见耳鼻咽喉科疾病的中西医诊疗、内科及手术治疗,如急慢性鼻炎、咽喉炎、扁桃体炎,过敏性鼻炎等。

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