近日，来自美国的 lshii 医生等人在 Dermatology Online Journal 刊文，报道了一则延误诊断的甲下无色素性黑素瘤病例，一起学习。 

       病例介绍  

       患者为 69 岁高加索男性，因左拇指甲外伤后疼痛、变形 5 年就诊。曾于外院诊断为甲真菌病，给予外用和口服抗真菌药物以及拔甲治疗，治疗后无改善。  

      查体可见甲板增厚发黄、纵向隆起、外侧小型棘刺以及尺侧甲床的甲板缺失（见图 1），近端甲皱襞无色素沉着。

                                   图 1 患者初始表现为左侧拇指纵向隆起，甲板黄色、角化过度 

      对患者行甲板真菌培养，有近平滑念珠菌生长，接受伊曲康唑冲击治疗 2 月后无改善。随访期间，患者接受拔甲治疗，同时对近端甲皱襞进行活检，甲床或甲母质未见特殊异常。甲板 PAS 染色考虑为皮肤癣菌，随后患者接受氟康唑治疗。2 月后患者尺侧甲床远端出现 5 mm 的质软紫红色丘疹（图 2）。

                                 图 2 随访 2 月时，甲床远端尺侧出现质软紫红色结节 

       丘疹处活检，组织病理显示为肢端无色素性黑素瘤。患者最终接受部分截肢（截指）治疗，截肢范围为左拇指第一指间关节。随后组织学再次证实为肢端无色素性黑素瘤，分期为 IIb 期，T3bNxM0，Breslow 深度为 4 mm，核分裂象计数为 4 /mm2，无脉管和外周神经受累（图 3）。免疫组化示 S100（图 4）和 Melan A 染色阳性。术后 PET-CT 检查无代谢活跃肿瘤灶或转移性病灶证据。

                                图 3 A. 截肢手指 HE 染色（×20）；B. 截肢手指 HE 染色（×400） 

                                           图 4 截肢后免疫组化染色，S100 阳性（×20） 

          病例学习 

         甲单元的黑素瘤临床罕见，约占高加索人种所有黑素瘤的 1%～3%。尽管 Hutchinson 征和黑甲有助于诊断，但黑素瘤临床表现可能不具特异性，形似其他疾病，容易引起诊断延误，且预后更差。 有 20%～33% 的甲下黑素瘤为无色素性黑素瘤，其诊断更具挑战性，患者确诊前常接受过多种其他的药物或手术治疗。

        对于本例患者，黑素瘤的诊断延误存在多方面原因。

       患者临床缺乏黑素瘤的典型体征，最初甲床和甲母质活检未见可疑病灶。此外，患者还检测出近平滑念珠菌和皮肤癣菌，多次按照甲真菌病治疗。甲营养不良可能与黑素瘤有关，但当时考虑为真菌感染继发性改变。

       此病例提示，持久性单一甲营养不良或单一甲真菌病治疗失败者，可能需要进行额外的检查以确认甲营养不良的潜在病因，因为这可能是无色素性黑素瘤累及甲单元的表现。  

        甲下黑素瘤通常预后较差，特别是 Breslow 深度为 2.01～4 mm 的患者，为了减小复发风险，切除时建议切缘达 1～3 mm。不幸的是，为了达到这种推荐要求，最合理的治疗选择是截指手术。由于黑素瘤诊断延误，且为了尽量减少复发风险，患者接受了左拇指部分截肢治疗。  

        总之，本文报道了一则表现为甲营养不良的甲下无色素性黑素瘤病例，多次按照真菌感染治疗无效，最终经组织病理和免疫组化检查确诊。临床医生应当留意甲下无色素性黑素瘤的此类表现，对可疑病变需尽早活检确诊。