2、保乳手术的切缘问题 　　保乳手术的实施需要在保证切缘阴性的前提下尽量保持乳房外形的美观。理论而言，切除肿瘤及周围组织范围越大，越容易获得阴性的切缘，进而降低再次手术率和局部复发风险，但切除的组织量越多也必然对乳腺的美观带来更大挑战。近年来多个指南推荐使用墨汁染色的方法来评估肿瘤切缘，并规定切缘无肿瘤就可认为切缘达到阴性。丹麦的一项研究评估了切缘阴性对乳腺癌局部复发率的影响，经过5年的随访，结果发现切缘阴性者5年的局部复发率为2.4%，扩大切缘不会降低乳腺癌局部复发率【6】。对于乳腺导管内癌，美国肿瘤协会、美国肿瘤外科学会、美国放射肿瘤学会联合发布共识指出，预计接受全乳放疗的导管内癌患者手术切口2毫米内切缘无肿瘤即为“切缘阴性”，此时患者局部复发率低，术后美观好，同时能够降低医疗成本，而更宽的“阴性切缘”并不能进一步降低导管内癌的局部复发风险【7】。因此，不推荐超过2毫米作为乳腺导管内癌保乳手术的安全切缘宽度。近年来有学者提出肿瘤生物学特征对切缘宽度的影响，但并未得到多数专家的认可。笔者认为在保证切缘阴性的前提下尽可能地减少周围乳腺组织的切除范围，这需要外科医师对患者进行仔细的查体、认真的阅读影像学检查后设计合适的手术路径和方案，并与病理科医师密切合作以判断是否完整地切除了肿瘤。 

3、新辅助治疗后的保乳手术 　　降期保乳是新辅助治疗的重要目的之一【8】。随着化疗等乳腺癌综合治疗技术的发展，新辅助治疗可使约80.0%的患者肿瘤降期，临床工作中会有越来越多的患者希望通过新辅助治疗获得保留乳房的机会【9】。多项临床研究也证实新辅助治疗后保留乳房是安全有效的手术方式之一。NSABP的B18研究结果显示接受新辅助化疗患者总有效率接近80.0%，其中约50.0%的患者达到临床完全缓解，同时保乳率提高到68.0%。特别是对于初始肿瘤大于5cm的患者，接受新辅助治疗后约使22.0%的患者保留了乳房，而直接手术组仅有8.0%的患者保留了乳房【10】。乳腺癌转化研究联盟（TBCRC）017研究纳入了接受新辅助治疗后的1077例患者，其中有62.7%的患者接受了保乳手术，37.3%的患者接受了全乳切除术，经过4.2年的随访，结果发现保乳手术组局部复发率为5.1%，全乳切除组局部复发率为7.2%，两者差异无统计学意义【11】。上述研究结果提示新辅助治疗后只要符合保留乳房的指征，可以获得和全乳切除相似甚至更好的效果。 　　新辅助治疗后肿瘤病灶的缩小模式主要有两种，一种为向心性缩小，即肿瘤呈向心性缩小，形成比初始肿瘤体积小的瘤灶；另一种为非向心性缩小，即肿瘤缩小呈分散多灶性缩小，肿瘤的大小可能与初始病灶比较无明显变化，但内部肿瘤细胞的密度可能发生明显改变【12】。目前磁共振成像对于新辅助治疗后缩小模式的观察具有明显的优势，需要在手术前明确病灶范围和缩小模式【13】。对于向心性缩小的病变，多数学者同意按照新辅助治疗后的病变范围切除，达到切缘无肿瘤细胞即可。对于非向心性缩小的肿瘤，可能存在多灶性残余病灶，其切除的范围和安全切缘的判定尚有争议，但部分专家认为应根据新辅助治疗前标记的初始肿瘤的范围进行完整切除，充分评估切缘是否达到阴性【14】。