甲状腺癌射频消融治疗的挑战与争议

头颈肿瘤专委会中国医药教育

近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术（radiofrequency ablation,RFA）、经皮微波消融术（microwave ablation,MWA）及经皮激光消融术（laser ablation,LA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。目前，RFA在良性甲状腺结节非手术治疗中的地位已经有一定循证医学证据，韩国及意大利均对甲状腺结节RFA治疗发表了共识，但两篇共识中同时均提及反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。然而，近年来国内部分临床医生在没有明确循证医学证据证实其有效性安全性的情况下，盲目开展了针对可手术的原发甲状腺癌及转移灶的治疗，同时滥用范围除涉及分化型甲状腺癌还包括了髓样癌、低分化癌甚至淋巴瘤、CASTLE。随着时间的推移，临床发现越来越多的甲状腺乳头状癌经消融治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，越来越多的医生提出对其消融的反对意见。

从现有的报道看，报道消融技术应用于初治可手术分化型甲状腺癌的各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。

目前公认的分化型甲状腺癌消融指征主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于消融用于分化型甲状腺癌的初始治疗的反对原因基于以下几点：

（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，文献报道的良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。这些并发症包括了①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%。③气管及食管损伤④消融后结节破裂及再生⑤皮下种植。甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。

（2）乳头状甲状腺癌手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而消融仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。

（3）有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。

不规范的消融治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。消融治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。

对于部分低危的PTMC，已有作者提出消融治疗可能的应用价值，但在目前关于消融与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，尤其是选择指征、消融后原发灶评估、cN0的PTMC依然存在较高几率VI区转移病灶处理等等方面存在巨大争议，对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。

综上所述，消融技术不能将其作为初治可手术分化型甲状腺癌的治疗。临床中应充分掌握肿瘤学知识、甲状腺良恶性肿瘤诊疗规范，理解病理诊断在诊治过程中的重要意义，严格按循证医学证据把握消融的应用指征，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。

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