老年人是一个独特的群体，高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。

《中国老年高血压管理指南2019》是一部具有鲜明特色、紧密结合临床、证据与实践相结合的指导性文件，对于我国老年高血压防控事业具有重要意义。关于特定老年人群的降压治疗，指南主要有如下推荐。



高龄老年高血压



降压药物的选择应遵循以下原则:

(1)小剂量单药作为初始治疗；

(2)选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；

(3)若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；

(4)应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应；

(5)治疗过程中，应密切监测血压(包括立位血压)并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。



高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90mmHg，若能耐受，收缩压可进一步降至140mmHg以下。



老年高血压合并脑血管病



降压治疗推荐

对于急性脑出血的患者，应将收缩压控制在＜180mmHg。（Ⅱa类B级）

急性缺血性卒中的患者，应将收缩压控制在＜200mmHg。（Ⅱa类C级）

既往长期接受降压药物治疗的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐发病后数日恢复降压治疗。（Ⅰ类A级）

既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，应根据患者具体情况确定降压目标。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下。（Ⅱa类B级）

既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在150/90mmHg以下。（Ⅱa类C级）



老年高血压合并冠心病



降压治疗推荐

对于＜80岁者，血压控制目标为＜140/90mmHg。（Ⅰ类A级）

若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80mmHg。（Ⅱa类B级）

对于≥80岁者，血压控制目标为＜150/90mmHg，如耐受性良好，可进一步降至140/90mmHg以下。（Ⅱa类B级）

对于脉压增大(≥60mmHg)者强调收缩压（SBP）达标。DBP＜60mmHg时，需在密切监测下逐步降至目标SBP。（Ⅱa类C级）



老年高血压合并心力衰竭



降压治疗推荐

合并心力衰竭的老年高血压患者应首先将血压控制在＜140/90mmHg，若能耐受，进一步降至＜130/80mmHg。（Ⅱa类B级）

若无禁忌证，ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)均可作为治疗的选择。（Ⅰ类A级）

对于心力衰竭患者，不推荐应用非二氢吡啶类CCB。（Ⅲ类C级）



老年高血压合并慢性肾脏病



降压治疗推荐

对于老年CKD患者，推荐血压降至＜140/90mmHg。（Ⅰ类A级）

对于尿白蛋白30～300mg/d或更高者，推荐血压降至＜130/80mmHg。（Ⅰ类C级）

血液透析患者透析前收缩压应＜160mmHg；老年腹膜透析患者血压控制目标可放宽至＜150/90mmHg。（Ⅱa类C）



降压药物推荐

CKD患者首选ACEI或ARB，尤其对合并蛋白尿患者。（Ⅰ类A级）

应用ACEI或ARB，可以从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。（Ⅱb类C级）

CKD3～4期的患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及eGFR，并及时调整药物剂量和剂型。（Ⅱa类C级）

不推荐ACEI/ARB合用。（Ⅲ类A级）

对于有明显肾功能异常及盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。（Ⅰ类C级）

容量负荷过重的CKD患者，CKD4～5期患者推荐应用袢利尿剂(如呋塞米)。（Ⅰ类C级）

α/β受体阻滞剂可以考虑用于难治性高血压患者的联合降压治疗。（Ⅱb类C级）



老年高血压合并糖尿病



降压治疗推荐

对于老年糖尿病患者，推荐血压控制在＜140/90mmHg，若能耐受，进一步降低至＜130/80mmHg。（Ⅰ类A级）

推荐舒张压尽量不低于70mmHg。（Ⅰ类C级）



降压药物选择

高血压合并糖尿病患者首选ACEI/ARB，ACEI不能耐受时考虑ARB替代。（Ⅰ类A级）

若存在糖尿病肾脏损害，特别是尿白蛋白/肌酐（UACR）＞300mg/g或者eGFR＜60ml/(min•1.73m2)者，推荐使用ACEI/ARB，或成为联合用药的一部份。（Ⅰ类A级）

对于糖尿病患者，推荐二氢吡啶类CCB与ACEI或ARB联合应用。（Ⅰ类B级）

糖尿病患者eGFR＜30ml/(min•1.73m2)时可选用袢利尿剂。（Ⅱb类C级）

糖尿病患者慎用大剂量利尿剂。（Ⅲ类C级）

糖尿病患者可选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗。（Ⅱb类C级）

糖尿病患者慎用β受体阻滞剂与利尿剂联合应用。（Ⅲ类C级）

老年前列腺肥大患者可考虑应用α受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。（Ⅱb类C级）



老年难治性高血压



治疗推荐

纠正影响血压控制的因素，积极改善生活方式，提高治疗依从性。（Ⅰ类B级）

血压不达标者应考虑加用醛固酮受体拮抗剂。（Ⅱa类B级）

静息心率快，合并冠心病和心力衰竭患者推荐应用β阻滞剂。（Ⅰ类A级）

老年男性患者合并前列腺增生应考虑选择α1受体阻滞剂。（Ⅱa类B级）

对于老年难治性高血压患者，可以考虑加用直接血管扩张剂(如肼苯哒嗪、米诺地尔)或中枢性降压药(如可乐定、α-甲基多巴)。（Ⅱb类B级）



老年高血压合并房颤患者



管理推荐

短暂性脑缺血发作或缺血性卒中患者推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查。（Ⅰ类B级）

对于房颤患者，特别是正接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，将血压控制在＜140/90mmHg。（Ⅱa类B级）

推荐应用ARB或ACEI进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发。（Ⅰ类B级）

推荐所有无禁忌证的CHA2DS-VASC≥2分男性、≥3分女性患者口服抗凝药物治疗。（Ⅰ类A级）

药物治疗无效、有症状的阵发性房颤推荐行射频消融治疗。（Ⅰ类A级）

药物治疗无效、有症状的长期持续性房颤应考虑行射频消融治疗。（Ⅱa类C级）



老年围手术期高血压



管理推荐

对于择期手术，SBP≥180mmHg和(或)舒张压（DBP）≥110mmHg者推荐推迟手术。（Ⅱa类C级）

对于围术期老年高血压患者，应将血压降至＜150/90mmHg；若合并糖尿病或慢性肾病，且耐受性良好，可进一步降至＜140/90mmHg。（Ⅱa类C级）

围手术期血压波动幅度应控制在基础血压的10%以内。（Ⅱa类C级）

长期服用β受体阻滞剂者，术前不应中断使用。（Ⅲ类B级）

服用ACEI或ARB老年患者，应在非心脏手术前停用。（Ⅱa类C级）